[ 郭錫昆 ]——(2002-1-30) / 已閱36114次
醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)療合同立法探析--兼談對醫(yī)療糾紛的本源遏制
●郭錫昆
（廈門大學(xué)法學(xué)院，福建 廈門，361005）
摘要：醫(yī)患關(guān)系的齟齬之根源在于我們對其性質(zhì)的長期誤解，隨著相互參與型已成為當(dāng)代醫(yī)學(xué)一致公認(rèn)的醫(yī)患關(guān)系的理想模式，立法的配套改革顯屬刻不容緩，本文即旨在分析醫(yī)患關(guān)系性質(zhì)的基礎(chǔ)上，通過對醫(yī)療合同的制度設(shè)計(jì)，為醫(yī)患雙方的平等對話提供一個(gè)平臺，以期能對醫(yī)療糾紛進(jìn)行本源性的遏制。
關(guān)鍵詞：醫(yī)患關(guān)系；醫(yī)療糾紛；醫(yī)療合同
中圖分類號：D923.6 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A
在中國的傳統(tǒng)文化里，找醫(yī)生看病稱作求醫(yī)，一個(gè)“求”字，就深刻地反映出病人的地赟位。如今，這種陳舊觀念已被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所擯棄，醫(yī)患關(guān)系的理想模式已從過去的主動(dòng)——被動(dòng)型，引導(dǎo)——合作型過渡到現(xiàn)代所倡導(dǎo)的相互參與型。在這種模式里，醫(yī)患雙方有著大致相同的主動(dòng)性和權(quán)利，他們相互依存、共同參與醫(yī)療的決定和實(shí)施。然而，目前立法規(guī)范的缺位導(dǎo)致這種模式的調(diào)節(jié)失靈，也致使無法對層出不窮的醫(yī)療糾紛加以遏制，此時(shí)，以平等為精髓的醫(yī)療合同立法亟待由我們提上日程。
一、研究現(xiàn)狀及對幾種學(xué)說的質(zhì)疑
我國1999年3月頒布的《中華人民共和國合同法》（以下簡稱《合同法》）并未把醫(yī)療合同規(guī)定在內(nèi)，對醫(yī)患關(guān)系的其它民事立法調(diào)整至今尚未出臺，相對明確的只有相關(guān)的行政、刑事方面的規(guī)定（如《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理辦法》等），學(xué)說上也僅存有一些零星的不系統(tǒng)的論述。有的學(xué)者僅把醫(yī)療服務(wù)和運(yùn)輸、郵政、電信等服務(wù)同列為公共服務(wù)的一種類型予以闡明，[1]至多也只是把醫(yī)療合同界定為提供非經(jīng)濟(jì)性服務(wù)的合同的一種以較少的筆墨一語帶過，系統(tǒng)完整的論述較為罕見。這種認(rèn)知的缺乏必然地導(dǎo)致對醫(yī)療實(shí)際調(diào)整的乏力，經(jīng)過考察，筆者發(fā)現(xiàn)這種窘?jīng)r的癥結(jié)在于對醫(yī)患關(guān)系的界定問題。
從醫(yī)學(xué)角度講，醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)方與患方在診療過程中產(chǎn)生的特定的醫(yī)治關(guān)系。而從法律的角度分析，學(xué)者們見解各異，而概括起來共有四種學(xué)說：（1）“公益說”。這種學(xué)說為我國國內(nèi)的眾多學(xué)者所持有，此觀點(diǎn)主要是基于建國以來我國醫(yī)療衛(wèi)生長期實(shí)行計(jì)劃體制，醫(yī)院經(jīng)費(fèi)靠財(cái)政維系，醫(yī)療費(fèi)用的低廉使得醫(yī)院承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的能力很低，醫(yī)患雙方并非完全意義上的契約關(guān)系，醫(yī)生是向醫(yī)院負(fù)責(zé)而不是對患者負(fù)責(zé)。即主張多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均是政府實(shí)行一定的補(bǔ)貼并嚴(yán)格限制服務(wù)價(jià)格的公立非營利性機(jī)構(gòu)，其福利色彩較濃，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不是一般意義上的經(jīng)營者，醫(yī)患關(guān)系應(yīng)由行政法予以調(diào)整。[2]（2）“醫(yī)療消費(fèi)說”。即認(rèn)為患者到醫(yī)院就診是一種“接受服務(wù)”的行為，醫(yī)院從事的是“提供服務(wù)”的行為，從而醫(yī)患關(guān)系是一種消費(fèi)者和經(jīng)營者的關(guān)系。因?yàn)椋孩倩颊呔歪t(yī)看病屬于“生活消費(fèi)”，是一種“必需”的生存消費(fèi)。消費(fèi)者為了滿足其生存和發(fā)展的心理和生理需要而消耗商品或接受服務(wù)，當(dāng)然包括醫(yī)療服務(wù)，因?yàn)樯c健康是人存在的基礎(chǔ)的基礎(chǔ)。②在我國目前尚無專門保護(hù)患者權(quán)益法律的情況下“消費(fèi)者保護(hù)法”中規(guī)定的保護(hù)弱者的原則，是最接近保護(hù)患者利益的原則。把醫(yī)患關(guān)系納入消法的調(diào)整范圍，既符合我國目前醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀，又符合適度保護(hù)弱者的現(xiàn)代法律精神，實(shí)際上也符合消法的立法原意。[3]（3）“侵權(quán)行為說”。該說主張者認(rèn)為，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)屬于社會福利事業(yè),醫(yī)療單位與患者之間并不存在平等的合同關(guān)系，醫(yī)務(wù)人員職責(zé)職權(quán)建立在法律或有關(guān)規(guī)章的基礎(chǔ)上，而不是當(dāng)事人約定的結(jié)果，醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任亦不得依約定而免除，所以醫(yī)療單位與患者之間并不存在合同關(guān)系，醫(yī)務(wù)人員過失造成患者身體上的損害，即構(gòu)成侵權(quán)行為。而且因侵權(quán)產(chǎn)生的賠償范圍包括金錢賠償、精神損害賠償?shù)龋^違約責(zé)任范圍更寬，有利于加強(qiáng)對受害人的保護(hù)。另外，如果受害人對醫(yī)療單位有債務(wù)如欠醫(yī)療費(fèi)、住院費(fèi)等，則提起侵權(quán)之訴較為有利，因?yàn)楦鶕?jù)民法原理，侵權(quán)行為人不得以其對受害人的侵權(quán)與其因侵權(quán)所生之債務(wù)相抵銷。雖然，醫(yī)患之間存在某種協(xié)議，但醫(yī)患關(guān)系以及由這種關(guān)系所產(chǎn)生的相應(yīng)義務(wù)并不完全取決于合同法原理，由此產(chǎn)生的糾紛適用侵權(quán)行為法。[4]（4）“醫(yī)療合同說”。持此觀點(diǎn)者認(rèn)為，契約為雙方當(dāng)事人以發(fā)生債之關(guān)系為目的相互為對立之意思表示、趨于一致的法律行為。患者到醫(yī)院按規(guī)定支付醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)院接診，表示同意為其提供醫(yī)療服務(wù)，就達(dá)成醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，即患者掛號行為屬合同法中的要約，醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)給掛號單屬承諾。如果醫(yī)院沒有提供與醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)水平相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，當(dāng)屬違約行為。而且，醫(yī)療合同屬于非典型合同（即無名合同）的一種，法律沒有對其名稱和規(guī)則加以相應(yīng)的明確規(guī)定。[5]
上述四說孰是孰非，殊難定論。然就筆者個(gè)人而言，則較傾向于“醫(yī)療合同說”，但在一些具體環(huán)節(jié)上并不截然相同，本文第三部分將予以闡明。而學(xué)說（1）、（2）、（3）均有不盡人意的疑點(diǎn)，分析如下：
其一，“公益說”中，就目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革而言，醫(yī)療單位還完全屬于福利性和公益性的事業(yè)單位嗎？衛(wèi)生部部長張文康在2001年2月15日的全國衛(wèi)生工作會議上指出，在新的一年里，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革將在5個(gè)方面實(shí)現(xiàn)重點(diǎn)突破，其中一個(gè)便是完成醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分類管理，妥善處理好營利性和非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)分開管理的有關(guān)政策性問題。[6]可見，從目前正在進(jìn)行的醫(yī)療體制改革的趨勢看來,在營利性醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的收費(fèi)將接近或基本體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)值，即使是非營利性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，它們的營運(yùn)資金來自于國家的財(cái)政撥款，最終源于納稅人，這種表面上無直接交換關(guān)系的公費(fèi)醫(yī)療后面其實(shí)也存在平等的交換關(guān)系。基于此，醫(yī)患關(guān)系應(yīng)當(dāng)是一種平等的民事法律關(guān)系，“公益說”無視這一客觀事實(shí)而將其劃由行政法調(diào)整的主張也就難以成立了。如果我們不顧醫(yī)療單位近年改革出現(xiàn)的變化而一味強(qiáng)調(diào)醫(yī)療單位的福利性質(zhì)，借以減輕或免除醫(yī)療單位在醫(yī)療糾紛中的賠償責(zé)任，這不僅有違我國法律的精神實(shí)質(zhì)，而且在道義上也是極不公正的。
其二，在“醫(yī)療消費(fèi)說”中，患者究竟屬不屬于消費(fèi)者？對此學(xué)界尚無定論而依然處于一種紛爭迭起的不確定狀態(tài)，盡管目前各地紛紛出現(xiàn)一系列將患者作為消費(fèi)者保護(hù)的法規(guī)，如2000年10月29日浙江省第九屆人大第二十三次會議上，審議通過了《浙江省實(shí)施〈中華人民共和國消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法〉辦法》，將患者列入消費(fèi)者行列，規(guī)定患者享有知情權(quán)、隱私權(quán)和獲得賠償權(quán)[4]，然而，這種做法只能是短期的，因?yàn)橐晃秾⑨t(yī)患關(guān)系等同于一般的經(jīng)營者和消費(fèi)者的關(guān)系并不是很妥當(dāng)，畢竟，由于受科學(xué)技術(shù)發(fā)展的限制，在醫(yī)學(xué)上還有很多未被認(rèn)識的領(lǐng)域，對一些疾病，醫(yī)學(xué)專家仍然束手無策。加之患者個(gè)體差異性大，相同的診治手段可能出現(xiàn)不同的結(jié)果，即使是醫(yī)德好、 醫(yī)術(shù)高的醫(yī)師所診治的患者也有可能因?yàn)榉N種原因而產(chǎn)生與醫(yī)患雙方期望不一致的結(jié)果，甚至出現(xiàn)醫(yī)療意外。因此，醫(yī)療活動(dòng)有其特殊的內(nèi)在規(guī)律，具有較高的風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)生醫(yī)療事故，引起醫(yī)療糾紛的情況非常復(fù)雜，不應(yīng)把所有醫(yī)療糾紛與一般商品質(zhì)量或其他違規(guī)行為造成對消費(fèi)者權(quán)益的損害完全等同、相提并論。而且按其思路，醫(yī)方的產(chǎn)品或服務(wù)也就應(yīng)該符合一定的標(biāo)準(zhǔn)，并對它的產(chǎn)品或服務(wù)提供一定的保證——就像很多商品都有“三包”一樣。但這是很困難的，因?yàn)獒t(yī)生對于治療的后果是難以準(zhǔn)確預(yù)料的。很多時(shí)候治療并不能使病情好轉(zhuǎn)，也不能阻止它復(fù)發(fā)，這樣患者就可以不付錢，或者向醫(yī)方索賠，而這顯然是不公平的。
其三，在“侵權(quán)行為說”中，傳統(tǒng)的侵權(quán)行為理論可否完全適用于醫(yī)療糾紛？基于醫(yī)療領(lǐng)域的未知性，醫(yī)方在提供服務(wù)的過程中造成患者的人身、財(cái)產(chǎn)損害實(shí)難避免，只是醫(yī)務(wù)人員在實(shí)踐中常出于多方考慮，多借口醫(yī)療意外等以期免責(zé)。按照傳統(tǒng)的侵權(quán)行為理論，被害人應(yīng)負(fù)舉證責(zé)任，而基于醫(yī)療領(lǐng)域的專業(yè)性，患者對相關(guān)專業(yè)知識的欠缺導(dǎo)致其證明能力和醫(yī)方形成嚴(yán)重的不對稱，盡管特殊侵權(quán)行為理論的演進(jìn)使得醫(yī)院承擔(dān)了大部分的舉證責(zé)任，即適用舉證責(zé)任的倒置，但其畢竟還是屬于主觀歸責(zé)的范疇，患者對專業(yè)技術(shù)領(lǐng)域的近乎一無所知致使他（她）不可能對醫(yī)院的一些具體的舉證環(huán)節(jié)提出質(zhì)疑，其權(quán)益仍無法得到實(shí)在的保障。同時(shí)，根據(jù)《中華人民共和國民法通則》的規(guī)定，在侵權(quán)責(zé)任中，因身體受到傷害而產(chǎn)生的損害賠償請求權(quán)的訴訟時(shí)效較短，只有一年，這一期限在醫(yī)療糾紛的處理實(shí)踐中仍可能偏短。而且，由于在其中貫徹了為自己行為負(fù)責(zé)的原則，醫(yī)方作為加害人一般僅對自己的過錯(cuò)致他人損害的后果承擔(dān)責(zé)任，而對因第三人的行為造成的損害不予負(fù)責(zé)，這就可能致使患者遭受損害后獲得賠償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)大大地增加了。
筆者以為，鑒于醫(yī)患關(guān)系本身的特殊性，簡單地適用那一種學(xué)說都恐怕難為周全。醫(yī)患雙方地位平等的理念日益為學(xué)界所認(rèn)同，為把醫(yī)患關(guān)系界定為平等契約關(guān)系提供了理論基礎(chǔ)，這已經(jīng)為大陸法系的許多國家和地區(qū)的立法、司法實(shí)踐所肯定，故可將醫(yī)患雙方的關(guān)系定位為醫(yī)療合同，醫(yī)方一有違背即應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。但是，如果把醫(yī)療責(zé)任的性質(zhì)僅僅限定為違約責(zé)任，對受害人的權(quán)益保護(hù)仍是不夠充分，我們還應(yīng)當(dāng)在立法上承認(rèn)請求權(quán)競合的存在，允許受害人從“醫(yī)療合同說”和“侵權(quán)行為說”中選擇對自己有利的一種訴因提起訴訟，尊重其對自身權(quán)益的自由處分，恢復(fù)民法作為權(quán)利法的本來面目，減少強(qiáng)行法的色彩。故此，我們不妨將醫(yī)患關(guān)系的性質(zhì)界定為民事合同，并以此作為研究切入的基本點(diǎn)，建立起一套以醫(yī)療合同立法為主、侵權(quán)行為法的選擇適用為輔的系統(tǒng)性醫(yī)療糾紛防制體系，以期為對其進(jìn)行本源性的遏制提供一個(gè)制度基礎(chǔ)。對于“醫(yī)療消費(fèi)說”，其倡導(dǎo)者看中的無非是消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法所體現(xiàn)的保護(hù)弱者的精神，我們只要對此在醫(yī)療合同立法中加以體現(xiàn)即可起到一石二鳥的功效：既保護(hù)了患者權(quán)益又克服“消費(fèi)說”的若干缺陷。誠然，有人也許會質(zhì)疑，合同中醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)關(guān)系如何界定以及僅僅通過合同法原理可否實(shí)現(xiàn)對當(dāng)事人權(quán)利的有效保護(hù)，這正是本文的論述重點(diǎn)之一，文下將予以揭示。
二、 立法意義：“醫(yī)療合同說”對其他學(xué)說固有缺陷的克服
醫(yī)療合同立法的意義在于盡可能從根本上遏制不必要的醫(yī)療糾紛，為解決醫(yī)療糾紛尋求一個(gè)社會成本較低而功效較高的解決渠道，而通過前面的論述我們可以得知，只有對醫(yī)療合同理論的加以承認(rèn)并對其立法進(jìn)行構(gòu)建，才可能使責(zé)任競合由理論變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)（僅有侵權(quán)行為而沒有違約行為場合不存在責(zé)任競合的可能），即賦予患者予選擇權(quán)，從而使其利益保障落到實(shí)處。
對于何謂醫(yī)療糾紛，比較權(quán)威的觀點(diǎn)是：醫(yī)療糾紛是指由于病員及其家屬與醫(yī)療單位雙方對診療護(hù)理過程中發(fā)生的不良后果及其產(chǎn)生的原因認(rèn)識不一致而向衛(wèi)生行政部門或司法機(jī)關(guān)提請?zhí)幚頃r(shí)所引起的糾紛。[7]但筆者更傾向于賦予其較廣泛的涵義，即其是醫(yī)患雙方對醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)行為認(rèn)識不一致所引發(fā)的糾葛，其原因涵蓋了醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療意外、并發(fā)癥和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量等，而醫(yī)療事故為其主要構(gòu)成部分。醫(yī)療糾紛可分為醫(yī)源性糾紛和非醫(yī)源性糾紛兩類，①而有數(shù)據(jù)表明，現(xiàn)實(shí)中的糾紛大都集中在前者，即出自醫(yī)務(wù)人員方面的糾紛，而非醫(yī)源性糾紛由于現(xiàn)實(shí)中醫(yī)方秉有的強(qiáng)勢地位，無論是在舉證還是其它環(huán)節(jié)，醫(yī)方都享有較多的優(yōu)勢，基于此而引發(fā)糾紛的處理并不存在太大的問題。醫(yī)源性糾紛的產(chǎn)生固然在很大意義上和醫(yī)生的技術(shù)水準(zhǔn)、醫(yī)院的護(hù)理水平有莫大的關(guān)系（此兩類因素均屬技術(shù)性的問題，把它們劃歸醫(yī)學(xué)的研究領(lǐng)域較為妥當(dāng)），但更根本的是對于處優(yōu)勢地位的醫(yī)生的權(quán)利義務(wù)缺乏明確的規(guī)范。傳統(tǒng)的法理學(xué)研究告訴我們，糾紛的產(chǎn)生很大程度上取決于爭議雙方預(yù)先設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)的存在，所以醫(yī)患關(guān)系中雙方權(quán)利義務(wù)關(guān)系的明確也就顯得尤為重要。具體而言，醫(yī)療合同制度作為醫(yī)療糾紛處理器的優(yōu)勢表現(xiàn)在如下幾個(gè)方面：
其一，醫(yī)院是否提供了適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)問題。一般說來，患者的病情各異，而現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)至多也只是列舉了一些一般性的服務(wù)類型，無法達(dá)到面面俱到，更多的自由裁量權(quán)總是操縱在醫(yī)方手中。一旦發(fā)生糾葛，醫(yī)方常自恃掌握了不為普通人所知的醫(yī)療專業(yè)知識，且事前又缺乏相應(yīng)系統(tǒng)性的立法規(guī)范，極盡所能為自己行為的合理性尋找借口，而患者卻不得不囿于醫(yī)療專業(yè)知識的缺乏而處于弱勢，這顯然有利于醫(yī)方規(guī)避其應(yīng)盡的義務(wù)而不利于對患者合法權(quán)益的保障。倘若把雙方各自的權(quán)利義務(wù)以合同的形式確認(rèn)下來，比如規(guī)定醫(yī)方所開具的病歷、診斷報(bào)告、處方等均應(yīng)與患者見面，明確醫(yī)方應(yīng)采取的對患者進(jìn)行檢查的必要檢測手段等，只有如此，患者對醫(yī)方的醫(yī)療服務(wù)行為才可存有相當(dāng)程度的預(yù)見，才能擺脫目前這種“人為刀俎，我為魚肉”的窘境，并且有利于雙方糾紛的減少，即使在糾紛出現(xiàn)以后，當(dāng)事人或法院也可以比較容易地通過立法對上述環(huán)節(jié)的規(guī)范從中斷定醫(yī)方是否提供了適當(dāng)?shù)姆⻊?wù)，進(jìn)而降低糾紛的處理成本。
其二，法律的適用問題。我國目前涉及醫(yī)療糾紛民事責(zé)任的法律、法規(guī)主要有二：一是《中華人民共和國民法通則》（下簡稱《民法通則》）第119條“侵害公民身體造成傷害的，應(yīng)當(dāng)賠償醫(yī)療費(fèi)、因誤工減少的收入、殘疾者生活補(bǔ)助費(fèi)等費(fèi)用；造成死亡的，并應(yīng)當(dāng)支付喪葬費(fèi)，死者生前撫養(yǎng)人的必要的生活費(fèi)等費(fèi)用。”另一個(gè)是1987年6月29日由國務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)療事故處理辦法》（以下簡稱《辦法》）第18條“確定為醫(yī)療事故的，可根據(jù)事故等級、情節(jié)和病員的情況給予一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。補(bǔ)償費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定。”。二者內(nèi)容的出入引致了司法實(shí)踐處理糾紛時(shí)援引適用法律的混亂，醫(yī)療單位和衛(wèi)生行政部門往往借口醫(yī)療單位屬福利性事業(yè)單位，而《辦法》系《民法通則》的特別法，主張優(yōu)先適用《辦法》所確立的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，而病員及其家屬則為獲得足額的賠償而力主對《民法通則》的適用。此時(shí)，醫(yī)方所愿承受的安慰、撫恤性質(zhì)的給付和患方對生命的價(jià)值理念發(fā)生嚴(yán)重沖突，這也是醫(yī)療糾紛久調(diào)不解的原因之一。然而，《辦法》實(shí)際上僅屬于行政法規(guī)的層次，根據(jù)《中華人民共和國立法法》的有關(guān)規(guī)定，其無權(quán)設(shè)立賠償、補(bǔ)償?shù)南嚓P(guān)標(biāo)準(zhǔn)，因此它的效力本身就值得懷疑，當(dāng)然也就談不上對其加以適用了。為消除這種立法矛盾以及適法中的混亂，最好的辦法無疑是重新制定處理醫(yī)療糾紛的專門法律，而通過前面的分析，該法顯然應(yīng)與《民法通則》的精神一致，這恰恰為我們的醫(yī)療合同立法構(gòu)想提供了契機(jī)。至?xí)r，患方就可在提起違約之訴時(shí)適用醫(yī)療合同立法而在提起侵權(quán)行為之訴時(shí)適用《民法通則》，法律適用的問題自然也就迎刃而解了。而且，在合同的制度設(shè)計(jì)過程中，雙方完全可以對賠償問題加以約定，在沒有約定或約定不合法時(shí)就應(yīng)當(dāng)貫徹民法的等價(jià)有償原則，按照患者的直接損失和間接損失予以充分的賠償。在侵權(quán)之訴中應(yīng)否適用精神損害賠償，學(xué)界的反對意見頗多，但根據(jù)最高院審判委員會在2001年2月26日通過的《最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問題的解釋》第8條的規(guī)定，“因侵權(quán)致人精神損害造成嚴(yán)重后果的------人民法院對其可判處精神損害賠償”，因此，只要符合該規(guī)定，精神損害賠償?shù)倪m用也就無可非議了。甚至，未來的醫(yī)療合同立法中還可考慮引進(jìn)消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法中保護(hù)弱者的精神而設(shè)定懲罰性賠償條款，誠然，很多人會以中國醫(yī)療單位的福利性質(zhì)無力承擔(dān)巨額賠償為由懷疑這種制度的可行性，然而，隨著醫(yī)療體制改革的深入以及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)投保等相關(guān)制度的創(chuàng)建，這種作法的合理性不容置疑。
其三，發(fā)生損害時(shí)醫(yī)方的責(zé)任承擔(dān)問題。在各國的司法實(shí)踐中，最初對醫(yī)療糾紛多依侵權(quán)行為來解決，但自70年代后開始出現(xiàn)了一些適用契約責(zé)任的案例，發(fā)展到現(xiàn)在，適用契約責(zé)任已成為訴訟中的主流。根據(jù)我國新合同法所確立的嚴(yán)格責(zé)任為主、過錯(cuò)責(zé)任為輔的歸責(zé)原則，醫(yī)療合同也應(yīng)主要地適用客觀歸責(zé)，即一旦有損害結(jié)果發(fā)生，醫(yī)方就應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，這就在一定程度上克服了侵權(quán)行為理論中患者因缺乏專業(yè)知識而在舉證方面陷于不利的境地。具體地說，契約責(zé)任較之侵權(quán)責(zé)任對損害賠償請求權(quán)人特別有利的一點(diǎn)是，醫(yī)療合同關(guān)系發(fā)生在醫(yī)方和患方之間，若因第三人的過錯(cuò)造成醫(yī)方不能按照合同約定履行義務(wù)，根據(jù)合同的相對性原理，法律要求醫(yī)方首先應(yīng)向患方負(fù)責(zé)，然后再向第三人追償，而不得以第三人造成損害、自己無過錯(cuò)為由要求免責(zé)。而且，契約的損害賠償請求權(quán)的時(shí)效較長，我國《民法通則》規(guī)定為2年，并設(shè)有20年的除斥期間，這顯然更有利于權(quán)利人的權(quán)利行使。當(dāng)然，根據(jù)前已述及的請求權(quán)競合理論，鑒于侵權(quán)行為責(zé)任和違約責(zé)任對于損害賠償請求權(quán)人而言各有利弊，患方也可以提起侵權(quán)之訴，但有一點(diǎn)必須明確，患方在其中應(yīng)負(fù)擔(dān)較重的舉證責(zé)任，以采過錯(cuò)推定責(zé)任原則為宜，[8]只有如此才不會出現(xiàn)對患方利益的過分偏重而導(dǎo)致醫(yī)患之間權(quán)利義務(wù)的嚴(yán)重失衡，保持適當(dāng)?shù)恼{(diào)和對于法律公正的實(shí)現(xiàn)是不無裨益的。有人可能會提出質(zhì)疑，即此時(shí)醫(yī)生完全有可能基于對責(zé)任承擔(dān)的厭惡而放棄采取可能有效但風(fēng)險(xiǎn)較大的治療手段對患者進(jìn)行救治，這就在客觀上違背了立法的原旨且無益于醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步。其實(shí)這一缺陷完全可以通過三種制度設(shè)計(jì)加以防范：其一是把醫(yī)生所應(yīng)提供的醫(yī)療服務(wù)在合同中作出較為詳盡的規(guī)定；其二是提高醫(yī)生報(bào)酬中的風(fēng)險(xiǎn)收入成分，建立一定的激勵(lì)機(jī)制；其三是由醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員和患者三方共同支付一定數(shù)額的資金成立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金，一旦發(fā)生損害患者利益的情形，不管醫(yī)方有無過失，賠償額首先從其中提取，把醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)加以分?jǐn)傄员苊獬霈F(xiàn)患方獨(dú)自承擔(dān)的情形，同時(shí)仿效美國建立醫(yī)療過失責(zé)任保險(xiǎn)制度，把醫(yī)務(wù)人員因過失導(dǎo)致的賠償責(zé)任強(qiáng)制納入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的承保范圍，從而建立起一個(gè)由醫(yī)方、患方和保險(xiǎn)公司共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的合理機(jī)制。當(dāng)然，這時(shí)可能就會凸顯出一個(gè)問題：醫(yī)療費(fèi)用的過高可能導(dǎo)致本該到醫(yī)院就診的患者采取所謂的“保守療法”。根據(jù)最近的一項(xiàng)調(diào)查表明，我國居民患病率增加7.3%，就診率卻比5年前下降了18.8%，[9]但應(yīng)看到，醫(yī)療費(fèi)用在很大部分上是藥物的費(fèi)用，隨著《中華人民共和國藥物管理法》《醫(yī)院藥品收支兩條線管理暫行規(guī)定》等法律、法規(guī)的出臺和藥品價(jià)格的逐步放開，醫(yī)療費(fèi)用可望下調(diào)。
故而，筆者以為，把醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)關(guān)系確認(rèn)于醫(yī)療合同當(dāng)中，使得醫(yī)患雙方的行為納入合同規(guī)范的調(diào)整，這對于患者弱者地位的保障、醫(yī)德的自我約束、醫(yī)療糾紛的減少，都具有不可忽視的作用。
一、 醫(yī)療合同的具體立法思路
根據(jù)《合同法》第2條的規(guī)定：“本法所稱合同是平等主體的自然人、法人、其他組織之間設(shè)立、變更、終止民事權(quán)利義務(wù)關(guān)系的協(xié)議。”我們可以把醫(yī)療合同定義為：醫(yī)療合同是醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師提供特殊的醫(yī)療技能、知識、技術(shù)為患者診治疾病，患者支付醫(yī)療費(fèi)的合同。
（一） 醫(yī)療合同的性質(zhì)和特征
關(guān)于醫(yī)療合同的性質(zhì)，學(xué)說不一。有委任契約說、準(zhǔn)委任契約說、雇傭契約說、承攬契約說等等[xiaheco2]。[10]其實(shí)，醫(yī)療合同由于醫(yī)生提供的服務(wù)的特殊性，和民法上的合同種類均有不同，國外的學(xué)說判例對此也有較大的分歧。日本學(xué)者的通說將其解釋為準(zhǔn)委任契約，[11]判例上也將醫(yī)療合同視為“以進(jìn)行適切診斷，適宜治療行為為事務(wù)處理目的之委任契約”，而由于民法規(guī)定委任契約處理的事務(wù)以法律行為為限而醫(yī)療行為大都事實(shí)行為，故以準(zhǔn)委任契約稱之。在德國法及英美法系中，由于委任契約一般僅限于無償委任，而醫(yī)療契約大部分為有償契約，所以通說將其解為雇傭契約。
筆者認(rèn)為，醫(yī)療合同是一種近似于委任合同的典型的無名合同，或可更直觀地直接將其稱作一種服務(wù)性合同，委任契約說、雇傭契約說及承攬契約說均存有難為周全之虞。
其一、根據(jù)我國合同法第399條規(guī)定，受托人應(yīng)按照委托人的指示處理為事務(wù)。而醫(yī)療合同中，患者對疾病的原因及癥狀多不明了，不可能對醫(yī)師為委任事務(wù)的指示。并且，根據(jù)合同法第406條，委托人的注意義務(wù)依委托合同為有償或無償而不同，無償?shù)奈泻贤挥性谖腥斯室饣蛑卮筮^失造成損害時(shí)才負(fù)賠償責(zé)任。這種把醫(yī)生應(yīng)盡的注意義務(wù)和報(bào)酬相掛鉤的做法與醫(yī)學(xué)倫理簡直格格不入。
其二、雇傭合同均為有償，而且受雇人提供勞務(wù)必須絕對聽從雇傭人的指示，受雇人罕有獨(dú)立裁量的權(quán)利。而醫(yī)療合同由于其性質(zhì)特殊，可以是無償合同（如義診），且醫(yī)生對于治療方法等均有自由裁量權(quán)，故而，將其認(rèn)定為雇傭合同也似有不妥。
其三、根據(jù)《合同法》第251條的規(guī)定，承攬合同的權(quán)利義務(wù)指向的對象是工作成果，而不是工作過程或勞務(wù)、智力的支出過程。[12]但醫(yī)生的診療義務(wù)不以完全治愈病人病癥為義務(wù)之履行，這與買賣等須交付物品、金錢等一定結(jié)果的結(jié)果債務(wù)有所分別。它只是一種依當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水準(zhǔn)，盡善良管理人之注意義務(wù)而適切實(shí)施醫(yī)療行為為內(nèi)容的“手段債務(wù)”，二者有較大的區(qū)別。值得注意的是，那種以治愈疾病為給付報(bào)酬的條件的“包醫(yī)”合同，②可以認(rèn)定為承攬合同。
一般說來，醫(yī)療合同具有如下主要特征：
1．締約的強(qiáng)制性。意思自治作為契約法的基本原則為當(dāng)事人雙方一般性地享有，是否愿意締結(jié)契約、與何人締結(jié)契約、契約內(nèi)容如何及以何種方式締結(jié)契約，均應(yīng)一本當(dāng)事人之自由，醫(yī)療合同原也不應(yīng)例外，但由于在醫(yī)療合同中，院方擁有專業(yè)性的醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備而占據(jù)優(yōu)勢地位，患者通常對醫(yī)療技術(shù)和診治過程知之甚少，為保障弱勢一方締約人的權(quán)益和社會的公平正義，杜絕醫(yī)方的拒絕、推諉、見死不救等不良風(fēng)氣，即考慮凌駕于一切之上的公共利益，各國的醫(yī)事法一般都將醫(yī)生的締結(jié)契約行為規(guī)定為一項(xiàng)公法上的義務(wù)，以防止契約自由原則的利用結(jié)果演變?yōu)樽杂芍疄E用而將醫(yī)療合同主要設(shè)定為強(qiáng)制締結(jié)的合同。對這種強(qiáng)制性的法理分析筆者持有不同于主流的觀點(diǎn)，下文將予以闡述。
2．合同內(nèi)容的不確定性和非結(jié)果性。醫(yī)療單位所提供的是一種高度專業(yè)的技術(shù)性服務(wù)，大多數(shù)患者對自身的疾病、病理、治療方案等知之甚少，雙方當(dāng)事人在能力上顯然是不對等的，患者在整個(gè)合同的履行過程中只能基于對醫(yī)生的信賴期待醫(yī)生依其技能實(shí)施適當(dāng)?shù)脑\療以實(shí)現(xiàn)訂約目的，故而醫(yī)療合同的具體內(nèi)容一般需要在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下才能確定。當(dāng)然，這種具體內(nèi)容的不確定性僅是一種事前而非事后的不確定，且其并不能取消醫(yī)患雙方在合同中一些基本權(quán)利義務(wù)的相對確定。而且，醫(yī)療契約雖是以處理一定事務(wù)為目的的契約，但其債務(wù)并非是達(dá)成某種特定結(jié)果的“結(jié)果債務(wù)”，而是作為克服疾病手段來實(shí)施的手段債務(wù)。債務(wù)的是否如約履行的關(guān)鍵在于醫(yī)生所實(shí)施的醫(yī)療行為是否適當(dāng)，而不是以疾病的完全治愈與否為判斷標(biāo)準(zhǔn)。
3.合同履行的及時(shí)性、延續(xù)性和風(fēng)險(xiǎn)性。這與醫(yī)療合同的特殊性密切相關(guān)。醫(yī)療過程特別是在急診中，若不及時(shí)救治就有可能導(dǎo)致病情的加重甚至死亡，醫(yī)院若無故未進(jìn)行及時(shí)診治，應(yīng)承擔(dān)遲延履行的違約責(zé)任。并且，醫(yī)療合同不同于一般的合同還在于它不全是一次性地將合同內(nèi)容全部履行完畢，有的內(nèi)容必須多次反復(fù)地履行（如整形、理療等）。甚至，基于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域尚存有未能解決的疑難問題和個(gè)體疾病的千差萬別，醫(yī)師有時(shí)被迫進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性治療。此時(shí)，醫(yī)療合同還有可能因?yàn)獒t(yī)療事故、難以預(yù)防的并發(fā)癥的出現(xiàn)而表現(xiàn)出一定的風(fēng)險(xiǎn)性。
（二） 醫(yī)療合同的主體
1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)師。醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)經(jīng)營的規(guī)模即人員數(shù)量和病床數(shù)量有醫(yī)院和診所之分，醫(yī)院設(shè)有病房收治病人，其種類包括綜合性醫(yī)院、中醫(yī)院、口腔醫(yī)院、眼科醫(yī)院、軍醫(yī)院等等；診所則沒有病房設(shè)置而僅供門診。醫(yī)療機(jī)構(gòu)如果不屬于個(gè)人開業(yè)的，以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為合同當(dāng)事人。對于那些公立非營利性的醫(yī)院，根據(jù)目前的醫(yī)改動(dòng)向，其藥品收支結(jié)余應(yīng)全部上繳衛(wèi)生行政部門，經(jīng)審核后再統(tǒng)籌安排、合理返還，這種和主管部門之間的不完全脫鉤可能部分地限制了它獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任的能力，為防止其對患者利益之損害，可以醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級政府主管機(jī)關(guān)共同作為當(dāng)事人。一般情況下，醫(yī)師只具有醫(yī)院履行輔助人的地位，但在私人開設(shè)診所以及患者特別指定醫(yī)師的場合也可充當(dāng)合同的一方當(dāng)事人。
2.患方。患者本人具有民事行為能力的，自屬當(dāng)然的一方當(dāng)事人。如果患者由于病痛發(fā)作而不能為明示之意思表示，或者陷于昏迷狀態(tài)而不能為意思表示，可推定其因默示而成為合同當(dāng)事人。患者為無民事行為能力或限制行為能力人時(shí)，則其法定代理人為合同當(dāng)事人。如果限制行為能力人沒有法定代理人陪同就醫(yī)時(shí)，通常情況下也應(yīng)當(dāng)承認(rèn)其本人為合同當(dāng)事人而將其行為解釋為有效，但應(yīng)當(dāng)將其法定代理人作為醫(yī)療費(fèi)支付義務(wù)的連帶債務(wù)人。[13]
（三） 醫(yī)療合同的客體
醫(yī)療合同權(quán)利義務(wù)指向的對象為醫(yī)方提供的醫(yī)療服務(wù)，其不僅限于醫(yī)療行為和護(hù)理行為，醫(yī)方的服務(wù)態(tài)度也應(yīng)當(dāng)包括在內(nèi)。
（四） 醫(yī)療合同的內(nèi)容
筆者認(rèn)為，醫(yī)療合同的效力是通過醫(yī)患雙方各自義務(wù)的履行來實(shí)現(xiàn)的，并且，權(quán)利和義務(wù)是一對相互依存的哲學(xué)范疇，合同中一方的權(quán)利也就是一方的義務(wù)。因此，醫(yī)療合同的內(nèi)容完全可以通過對雙方義務(wù)的詮釋予以揭示。
一般說來醫(yī)方應(yīng)履行如下義務(wù)：
（1）根據(jù)1994年9月2日衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照其等級的相應(yīng)要求，具備專業(yè)知識、技能的醫(yī)師和護(hù)理人員，必須提供醫(yī)療所必需的設(shè)備及安全設(shè)施，并對其進(jìn)行安全管理，使病人免于火災(zāi)、自殺、行動(dòng)傷害或傳染病傳染的危害。
（2）醫(yī)療及轉(zhuǎn)醫(yī)義務(wù)。醫(yī)生應(yīng)對求診的病者，依患者告知的病狀以及過去的病歷，經(jīng)過問診、聽診等物理學(xué)上的診斷檢查、作出初步的診斷結(jié)論，并綜合而最適切地實(shí)施治療行為，如果在對患者進(jìn)行診斷后發(fā)現(xiàn)自己無力治療，應(yīng)將患者轉(zhuǎn)至有條件加以治療的醫(yī)院。須強(qiáng)調(diào)的是，醫(yī)生在此只要盡善良管理人之注意，盡其所能，即使不能發(fā)生治愈的結(jié)果，也屬于義務(wù)履行完畢但包醫(yī)除外。
（3）告知（說明）并取得患者同意的義務(wù)。無論是手術(shù)、藥物療法，醫(yī)療行為本質(zhì)上是一種侵襲行為，故基于保護(hù)患者的生命權(quán)和健康權(quán)，只有取得患者的同意，才能使醫(yī)療行為正當(dāng)化，即構(gòu)成違法行為的阻卻要件。而有效同意的取得，必須以醫(yī)生盡告知醫(yī)療的范圍、性質(zhì)、危險(xiǎn)等義務(wù)前提，這也是民法意思自治及誠信原則的要求，[14]但同時(shí)也應(yīng)當(dāng)承認(rèn)醫(yī)生具有一定程度的裁量權(quán)。如果說明的結(jié)果將導(dǎo)致病患病情的重大惡化，或者造成醫(yī)療進(jìn)程的過分煩瑣、效率低下，醫(yī)生的告知義務(wù)可得一定程度的免除。此處應(yīng)當(dāng)提及的是，告知的對象不應(yīng)僅限于患者，醫(yī)生應(yīng)盡善良管理人之注意，因而在告知患者可能引起不良后果時(shí)，將相關(guān)情形告知患者家屬即可。
（4）保密及報(bào)告義務(wù)。保密義務(wù)實(shí)際上是一種附生的義務(wù)，這是因?yàn)樵卺t(yī)療行為實(shí)施過程中，醫(yī)生經(jīng)常會掌握患者的一些隱私，而基于病患之間的忠誠及信賴關(guān)系，醫(yī)生就負(fù)有不得揭露所獲知的事實(shí)的義務(wù)，如果違反此項(xiàng)保密義務(wù)，除應(yīng)承擔(dān)行政責(zé)任以及刑事責(zé)任外，仍應(yīng)當(dāng)負(fù)民事賠償責(zé)任。但在一種情況下是例外的，即當(dāng)患者的秘密涉及公共利益時(shí)，醫(yī)生非但不得予以保密，還應(yīng)當(dāng)及時(shí)向有關(guān)部門報(bào)告。例如，病人患有愛滋病，根據(jù)民法的公序良俗原則醫(yī)生應(yīng)向衛(wèi)生主管機(jī)關(guān)報(bào)告。
（5）在提供醫(yī)療服務(wù)過程中遵守我國參加的國際公約、條約，國內(nèi)相關(guān)的法律、法規(guī)、技術(shù)性規(guī)章、醫(yī)院的規(guī)章制度以及醫(yī)療常規(guī)的義務(wù)。醫(yī)療單位對我國已參加的國際衛(wèi)生組織有關(guān)患者權(quán)利的公約、條約應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守，對于國內(nèi)的相關(guān)法律、法規(guī)如《藥品管理法》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等中關(guān)于醫(yī)方義務(wù)的規(guī)定也不得違背。
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