[ 陳曉軍 ]——(2006-9-21) / 已閱21715次
從一起醫(yī)療賠償糾紛案看我國醫(yī)療糾紛法律領(lǐng)域諸問題
陳曉軍
【案情簡介】
李安福，男，現(xiàn)年55歲，漢族，重慶市南岸區(qū)長生鎮(zhèn)天文村雙桂灣社農(nóng)民。1998年5月6日下午，李安福在南岸區(qū)長生鎮(zhèn)青龍石社黑石子坡采石場做工時，被運(yùn)條石的東風(fēng)車碾傷右足，當(dāng)即送到武警重慶總隊(duì)醫(yī)院（以下簡稱武警醫(yī)院）搶救，被診斷為右足碾壓傷。據(jù)武警醫(yī)院病歷記載，當(dāng)天晚上該醫(yī)院對李安福實(shí)施右足內(nèi)固定及清創(chuàng)縫合手術(shù)，術(shù)后住院治療，術(shù)后第12天即5月17日，李安福的傷口生蛆，5月19日，武警醫(yī)院對李安福實(shí)施右踝關(guān)節(jié)離斷手術(shù)，6月16日李安福在醫(yī)生勸說下出院。因繼續(xù)感染，李安福不得不在重慶骨科醫(yī)院、外科醫(yī)院繼續(xù)尋求治療，并于1999年12月15日被再次截肢�，F(xiàn)李安福右腿膝蓋以下全部缺失。
李安福從武警醫(yī)院出院后，曾在1999年初以該醫(yī)院在治療和護(hù)理過程中嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，致其傷口感染生蛆，并最終被截肢為由，申請南岸區(qū)衛(wèi)生局下屬醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。該委員會于1999年3月作出鑒定結(jié)論，認(rèn)定李安福系因右足傷情較嚴(yán)重而截肢，醫(yī)院行為不構(gòu)成醫(yī)療事故，但醫(yī)院在診療過程中存在未攝片、傷口生蛆等醫(yī)療缺陷。李安福不服，遂以武警重慶醫(yī)院為被告，直接向南岸區(qū)人民法院提出人身損害賠償之訴。南岸區(qū)人民法院以上述鑒定結(jié)論為依據(jù)，認(rèn)定被告方的醫(yī)療缺陷與原告方被截肢并無直接因果關(guān)系，被告方僅（從人道主義角度）承擔(dān)適當(dāng)賠償責(zé)任，遂判決被告方給付原告方醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等計(jì)9000余元。李安福不服一審判決提出上訴，重慶市第一中級人民法院的二審判決在維持一審判決的基礎(chǔ)上，判決被上訴人武警醫(yī)院賠償損害撫慰金10000元。李安福仍然不服，繼續(xù)通過種種渠道上訪申訴。重慶市高級人民法院在受理李安福的申訴之后，委托重慶市醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會再次對本案進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定，該委員會于2005年6月8日作出鑒定結(jié)論，仍然認(rèn)定本案不構(gòu)成醫(yī)療事故，僅在診療過程中存在某些不足。重慶市高級人民法院即駁回了李安福的再審申請。李安福最終向檢察機(jī)關(guān)提出申訴。
這是一起比較典型的醫(yī)療糾紛案件。作為人身損害賠償糾紛案件當(dāng)中的一個特殊品種，醫(yī)療糾紛案件在人身損害賠償之訴中所占比重近年來呈急劇上升之勢，醫(yī)療糾紛本身也已成為我們社會當(dāng)中爭議極大的熱點(diǎn)問題。對本案的透視和剖析反映出我們的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、司法機(jī)關(guān)乃至整個社會體制在面對矛盾日漸激化的醫(yī)療糾紛時存在的許多問題，正視和解決這些問題，對于維護(hù)公平正義，創(chuàng)建和諧社會的大局也許不無裨益：
一、醫(yī)院病歷作為證據(jù)的效力問題
在本案一審開庭審理的過程當(dāng)中，雙方當(dāng)事人曾就病歷的真?zhèn)螁栴}發(fā)生激烈爭議。李安福一方認(rèn)為醫(yī)院提供給法庭的病歷是偽造的。因?yàn)獒t(yī)院14天沒有給李安福換藥，所以其傷口才會因感染而生蛆。但醫(yī)院的病歷顯示在第一次清創(chuàng)縫合術(shù)至第二次截肢術(shù)之間每天都給李安福的傷口消毒、換藥、重新包扎，醫(yī)院也堅(jiān)稱其病歷是真實(shí)無疑的。但站在旁觀者的角度對此立即產(chǎn)生的一個疑問就是：如果確如病歷所反映的醫(yī)院每天都會給患者的傷口消毒、換藥并重新包扎，則患者的傷口怎么可能生蛆？這應(yīng)該是一個常識性的問題。但法院認(rèn)為李安福一方?jīng)]有證據(jù)證明醫(yī)院的病歷是假的，故沒有采納其主張。
在習(xí)慣性的概念中，醫(yī)院在診療病人的過程中制作的病歷是天經(jīng)地義、不容置疑的。但是，當(dāng)發(fā)生醫(yī)患糾紛并進(jìn)入司法訴訟程序之后，醫(yī)院作為爭議當(dāng)事人一方，其單方制作的病歷正在遭到越來越嚴(yán)厲的質(zhì)疑。如本案當(dāng)中所見，在醫(yī)院診治過程中受到損害的患者當(dāng)事人往往很容易認(rèn)為其住院病歷被醫(yī)院改動、甚至被醫(yī)院改頭換面重新偽造，但又往往找不到醫(yī)院對其病歷造假的證據(jù)，從而導(dǎo)致敗訴�？陀^地講，既然病歷從頭到尾由醫(yī)院一方負(fù)責(zé)制作，患者或其家屬無法對其監(jiān)督，則發(fā)生事故或糾紛后，醫(yī)院一方對病歷進(jìn)行改動或偽造當(dāng)然有其現(xiàn)實(shí)條件和動機(jī)，尤其是在當(dāng)今社會經(jīng)濟(jì)利益至上的價值觀成為主導(dǎo)的前提下，醫(yī)院一方為了逃避可能的巨額賠償責(zé)任，無視患者遭受的巨大痛苦，利用其有利條件改動病歷乃至惡意偽造病歷是完全有可能的。在這種時候僅僅指望以所謂的職業(yè)道德來約束醫(yī)院的行為并不現(xiàn)實(shí)。
但問題的真正關(guān)鍵在于，由于病歷從始至終掌握在醫(yī)院手里，病歷的虛假性絕大多數(shù)時候無法證實(shí)，因?yàn)榛颊咭环礁静痪邆渥C實(shí)病歷虛假性的能力和條件，這常常成為法院在醫(yī)療糾紛訴訟中判決患者一方敗訴的重要原因。現(xiàn)有規(guī)定雖然已經(jīng)明確患者及其家屬可以復(fù)印病歷，但在實(shí)踐中往往由于醫(yī)院一方有意無意之間設(shè)置障礙（如不進(jìn)行告知）而使患者的這一權(quán)利不能得到實(shí)現(xiàn)。筆者認(rèn)為，法院在審理醫(yī)療糾紛案件過程中要求患者一方承擔(dān)證明病歷虛假性的舉證責(zé)任，從證據(jù)學(xué)的角度講是不科學(xué)的，從實(shí)踐的角度講對于患者一方是極不公平的，客觀上偏袒和保護(hù)了醫(yī)院作為強(qiáng)勢當(dāng)事人的部門利益。當(dāng)醫(yī)患雙方對病歷的真?zhèn)纬霈F(xiàn)爭執(zhí)時，實(shí)際上應(yīng)當(dāng)由醫(yī)院一方承擔(dān)其所提供病歷真實(shí)性的舉證責(zé)任，因?yàn)椴v在訴訟當(dāng)中只能視為醫(yī)院一方為支持自己的主張而單方制作并提供的書證，患者在對病歷無法實(shí)施控制的情況下，應(yīng)當(dāng)有權(quán)不予認(rèn)可，醫(yī)院此時必須提供其他證據(jù)來證明其制作并提供的病歷是真實(shí)的，否則不應(yīng)承認(rèn)病歷作為證據(jù)的效力。這樣，把由患者一方承擔(dān)病歷虛假性的舉證責(zé)任轉(zhuǎn)變?yōu)橛舍t(yī)院一方承擔(dān)病歷真實(shí)性的舉證責(zé)任，既符合客觀實(shí)際，又能保護(hù)患者一方的正當(dāng)權(quán)益，還能和醫(yī)療侵權(quán)行為訴訟舉證責(zé)任倒置的證據(jù)法規(guī)則相一致。
建議在今后有關(guān)立法中應(yīng)明確醫(yī)院有義務(wù)（必須）向患者或其家屬提供病歷，并應(yīng)規(guī)定患者或其家屬對于醫(yī)院的病歷有知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)，如規(guī)定醫(yī)院制作的病歷必須由患者或其家屬簽字認(rèn)可。
二、醫(yī)療鑒定方面存在的問題
本案在醫(yī)療鑒定方面存在的問題應(yīng)該是顯而易見的。兩個鑒定結(jié)論對于李安福在住院期間傷口生蛆這一嚴(yán)重的事實(shí)均采取了輕描淡寫的態(tài)度，重慶市醫(yī)學(xué)會的鑒定結(jié)論更是對傷口口生蛆一事諱莫如深，在列舉醫(yī)院存在的醫(yī)療不足時對于患者傷口生蛆竟只字不提。
在國務(wù)院于2002年9月1日頒布實(shí)施《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（以下簡稱《條例》）之前，是否構(gòu)成醫(yī)療事故的鑒定由各地衛(wèi)生局下屬的醫(yī)療事故鑒定委員會負(fù)責(zé)進(jìn)行；在《條例》實(shí)施之后，由醫(yī)學(xué)會組織醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定，而所謂醫(yī)學(xué)專家基本上都是各大醫(yī)院的知名醫(yī)師或?qū)W術(shù)帶頭人。社會上把這種變化戲稱為“老子給兒子做鑒定”變成了“兄弟姐妹之間互相做鑒定”，期望這樣的鑒定結(jié)論做到客觀公正事實(shí)上是很困難的。據(jù)一些新聞媒體曾經(jīng)披露，在《條例》頒布實(shí)施之前，很多地方的醫(yī)患糾紛訴諸法院，患者一方的勝訴率尚可保持在80％以上；而在《條例》實(shí)施之后，患者一方的勝訴率反而降到20％以下，這一巨大的反差引人深思。
本案涉及的醫(yī)療鑒定結(jié)論反映出較明顯的偏袒醫(yī)院一方的傾向，表明在《條例》實(shí)施以后醫(yī)院利用專業(yè)鑒定推卸責(zé)任，逃避巨額賠償，損害患者合法權(quán)益的現(xiàn)象并沒有得到根本性扭轉(zhuǎn)，患者的弱勢地位甚至進(jìn)一步惡化。醫(yī)療鑒定結(jié)論還存在另外一個超越鑒定范圍的問題將在后面提到。總之，醫(yī)療鑒定中存在的不公正現(xiàn)象已經(jīng)引起全社會的不滿，有關(guān)部門乃至立法機(jī)關(guān)如果對之不能給予足夠的重視并拿出切實(shí)可行的應(yīng)對措施，則公眾的不滿情緒積累到一定程度有可能引發(fā)更嚴(yán)重的社會問題。
三、人民法院在審理醫(yī)療糾紛案件中存在的問題
（一）過分依賴醫(yī)療鑒定結(jié)論
本案一審法院的承辦人也認(rèn)為鑒定結(jié)論有問題，但鑒于鑒定結(jié)論已經(jīng)作出不構(gòu)成醫(yī)療事故的結(jié)論，故法院也只好認(rèn)定醫(yī)院一方不承擔(dān)醫(yī)療事故的賠償責(zé)任。
這反映出一個全國范圍的普遍現(xiàn)象，即：人民法院在審理醫(yī)療糾紛案件時，往往以醫(yī)療事故鑒定結(jié)論為唯一的依據(jù)，認(rèn)為“醫(yī)療行為經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定后認(rèn)為確實(shí)構(gòu)成了醫(yī)療事故的，才可以要求賠償”，如果鑒定結(jié)論認(rèn)為不構(gòu)成醫(yī)療事故，即使按一般常理或生活常識足以推斷醫(yī)院行為有過錯并給患者造成了身心方面的重大損失，法院也往往不敢下判。
這里其實(shí)存在著兩個比較重要的法律認(rèn)識上的誤區(qū)：
第一，醫(yī)療事故鑒定結(jié)論在醫(yī)療糾紛訴訟中處于何種證據(jù)地位的問題。各地絕大多數(shù)人民法院在審理醫(yī)療糾紛案件時，均以醫(yī)療事故鑒定結(jié)論為判決的唯一依據(jù)，醫(yī)療事故鑒定結(jié)論事實(shí)上成為醫(yī)療糾紛案件中的“證據(jù)之王”，在很大程度上削弱甚至排斥了其他證據(jù)種類的證明作用。而從證據(jù)學(xué)的角度來分析，醫(yī)療事故鑒定結(jié)論只是法定證據(jù)種類鑒定結(jié)論當(dāng)中的一種，從證據(jù)分類的意義上看，鑒定結(jié)論在一般情況下屬于間接證據(jù)，其本身也需要其他證據(jù)的支持，在法庭上同樣應(yīng)當(dāng)經(jīng)過質(zhì)證才能予以采信。實(shí)踐中人民法院盲目采信醫(yī)療事故鑒定結(jié)論，可以說是一種審判水平不高的表現(xiàn)。
第二，醫(yī)療事故與一般醫(yī)療侵權(quán)行為的關(guān)系問題。許多人民法院在處理任何醫(yī)療糾紛案件時都要求作出醫(yī)療事故鑒定結(jié)論，實(shí)際上混淆了醫(yī)療事故與一般醫(yī)療侵權(quán)行為，把醫(yī)療事故完全等同于一般醫(yī)療侵權(quán)行為。從概念上分析，一般醫(yī)療侵權(quán)行為的外延要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于醫(yī)療事故的外延。鑒定結(jié)論認(rèn)為醫(yī)院的行為不構(gòu)成醫(yī)療事故，不等于醫(yī)院的行為不構(gòu)成侵權(quán)。嚴(yán)格意義上講，人民法院如果公正司法，即使有醫(yī)療事故鑒定結(jié)論認(rèn)定不構(gòu)成醫(yī)療事故，醫(yī)院仍然有可能被判承擔(dān)巨額賠償責(zé)任。
事實(shí)上，以醫(yī)療事故鑒定結(jié)論為審理案件唯一依據(jù)的習(xí)慣性概念在法院系統(tǒng)內(nèi)部也是遭到批評的。最高人民法院副院長李國光曾經(jīng)指出：“是否構(gòu)成醫(yī)療事故，不是認(rèn)定醫(yī)療過失損害賠償責(zé)任的必要條件”，“ 醫(yī)療事故鑒定結(jié)論只是人民法院審查認(rèn)定案件事實(shí)的證據(jù)，是否作為確定醫(yī)療單位承擔(dān)賠償責(zé)任的依據(jù)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過法庭質(zhì)證”。現(xiàn)實(shí)審判當(dāng)中的習(xí)慣性操作完全不利于保護(hù)患者作為弱勢一方當(dāng)事人的合法權(quán)益。就全國范圍來看，人民法院否定醫(yī)療事故鑒定結(jié)論而判決醫(yī)院一方承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任其實(shí)不乏精彩而有價值的個例，但在醫(yī)療侵權(quán)領(lǐng)域內(nèi)樹立保護(hù)患者合法權(quán)益的全社會普遍性觀念恐怕還有很長的一段路要走。
（二）醫(yī)療鑒定結(jié)論的鑒定人不出庭接受質(zhì)證
最高人民法院頒布實(shí)施的《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》當(dāng)中已經(jīng)明確規(guī)定鑒定人應(yīng)當(dāng)出庭接受當(dāng)事人的質(zhì)詢，確有特殊原因不能出庭的，也應(yīng)以書面答復(fù)當(dāng)事人的質(zhì)詢。但在法院的審判實(shí)踐當(dāng)中這一規(guī)定的落實(shí)情況相當(dāng)糟糕，尤以醫(yī)療鑒定結(jié)論最為突出，本案即是如此。事實(shí)上，在涉及醫(yī)療鑒定結(jié)論的醫(yī)患糾紛案件中，鑒定人出庭接受質(zhì)詢的情況極為罕見，幾乎沒有。患者一方當(dāng)事人因此無法行使其程序法上的權(quán)利，也無法行使其對于醫(yī)療鑒定程序及鑒定過程的知情權(quán)。按照程序法的原則及規(guī)定，這樣的鑒定結(jié)論依法是不應(yīng)當(dāng)予以采信的。
問題在于：人民法院對于鑒定人未經(jīng)出庭接受質(zhì)詢、依法不應(yīng)采信的鑒定結(jié)論恰恰是幾乎毫無例外地予以采信，因此判決結(jié)果在絕大多數(shù)情況下不利于患者一方當(dāng)事人也就毫不奇怪了。這一現(xiàn)象的背后究竟有哪些因素在起作用？法官的個人水平、習(xí)慣勢力的影響、部門利益的保護(hù)或者是有關(guān)政府部門的干預(yù)？
（三）醫(yī)療侵權(quán)訴訟中舉證責(zé)任倒置的原則沒有得到很好的貫徹
《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中已明確規(guī)定醫(yī)療侵權(quán)行為訴訟實(shí)行舉證責(zé)任倒置原則，由實(shí)施醫(yī)療行為的醫(yī)院一方對其醫(yī)療行為有無過錯及其醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間有無因果關(guān)系承擔(dān)舉證責(zé)任。說得通俗一點(diǎn)，就是患者一方只須證明其曾在醫(yī)院接受治療以及治療當(dāng)中或之后發(fā)生了損害事實(shí)即可，而醫(yī)院一方必須拿出證據(jù)來證明其醫(yī)療行為沒有過錯、其醫(yī)療行為與患者所遭受的損害結(jié)果之間沒有因果關(guān)系。只有在同時證明前述兩者的情況下，醫(yī)院一方才有可能免責(zé)。照理說，如此嚴(yán)格的舉證責(zé)任對于醫(yī)院一方是十分不利的，醫(yī)院一方要想逃避侵權(quán)賠償責(zé)任也應(yīng)該是很困難的。但在醫(yī)療糾紛的審判實(shí)踐當(dāng)中，醫(yī)院一方往往通過一紙不構(gòu)成醫(yī)療事故的鑒定結(jié)論就可以很輕松地達(dá)到免責(zé)的目的。在這樣的鑒定結(jié)論中，鑒定機(jī)構(gòu)往往直接作出了醫(yī)院行為不存在過錯和醫(yī)院行為與損害結(jié)果之間沒有因果關(guān)系的書面結(jié)論，法院也就全盤采信。事實(shí)上這樣的鑒定結(jié)論是錯誤的，因?yàn)殍b定機(jī)構(gòu)只能就專業(yè)問題在其專業(yè)范圍內(nèi)進(jìn)行鑒定，過錯與因果關(guān)系的問題已屬法律范疇，應(yīng)由法官進(jìn)行判定，鑒定機(jī)構(gòu)沒有資格對過錯和因果關(guān)系的問題下結(jié)論，否則就是以鑒定結(jié)論代替了法庭審判。而人民法院對于這樣的鑒定結(jié)論全盤采信，事實(shí)上是放棄了對于舉證責(zé)任倒置原則的堅(jiān)持，也在客觀上放棄了自己的審判權(quán)力和職責(zé)。
結(jié)語：人民法院在審理醫(yī)療糾紛案件中存在的諸多問題事實(shí)上也就是檢察機(jī)關(guān)在對這一類民事案件進(jìn)行法律監(jiān)督時遇到的難點(diǎn)。隨著這一類社會矛盾的日漸尖銳，向檢察機(jī)關(guān)提出對醫(yī)療糾紛案件判決不服的申訴將會越來越多。作為法律監(jiān)督機(jī)關(guān)如何應(yīng)對，這是一個不能回避的問題。至少到目前為止，我們檢察機(jī)關(guān)由于其民事行政檢察這一塊監(jiān)督力量相對偏弱，對于法院審理的醫(yī)療糾紛案件及與之類似的社會熱點(diǎn)、難點(diǎn)案件普遍存在著不想監(jiān)督、不敢監(jiān)督的情況。這與我們的黨和國家倡導(dǎo)以人為本，創(chuàng)建和諧社會的大宗旨無疑是有相當(dāng)差距的。希望我們檢察機(jī)關(guān)對此能夠予以高度重視，加大這些方面的調(diào)研和工作力度，把檢察機(jī)關(guān)的法律監(jiān)督職能和作用真正發(fā)揮到實(shí)處!
