[ 陳曉軍 ]——(2006-9-21) / 已閱20660次
從一起醫療賠償糾紛案看我國醫療糾紛法律領域諸問題
陳曉軍
【案情簡介】
李安福，男，現年55歲，漢族，重慶市南岸區長生鎮天文村雙桂灣社農民。1998年5月6日下午，李安福在南岸區長生鎮青龍石社黑石子坡采石場做工時，被運條石的東風車碾傷右足，當即送到武警重慶總隊醫院（以下簡稱武警醫院）搶救，被診斷為右足碾壓傷。據武警醫院病歷記載，當天晚上該醫院對李安福實施右足內固定及清創縫合手術，術后住院治療，術后第12天即5月17日，李安福的傷口生蛆，5月19日，武警醫院對李安福實施右踝關節離斷手術，6月16日李安福在醫生勸說下出院。因繼續感染，李安福不得不在重慶骨科醫院、外科醫院繼續尋求治療，并于1999年12月15日被再次截肢。現李安福右腿膝蓋以下全部缺失。
李安福從武警醫院出院后，曾在1999年初以該醫院在治療和護理過程中嚴重不負責任，致其傷口感染生蛆，并最終被截肢為由，申請南岸區衛生局下屬醫療事故技術鑒定委員會作醫療事故技術鑒定。該委員會于1999年3月作出鑒定結論，認定李安福系因右足傷情較嚴重而截肢，醫院行為不構成醫療事故，但醫院在診療過程中存在未攝片、傷口生蛆等醫療缺陷。李安福不服，遂以武警重慶醫院為被告，直接向南岸區人民法院提出人身損害賠償之訴。南岸區人民法院以上述鑒定結論為依據，認定被告方的醫療缺陷與原告方被截肢并無直接因果關系，被告方僅（從人道主義角度）承擔適當賠償責任，遂判決被告方給付原告方醫療費、護理費等計9000余元。李安福不服一審判決提出上訴，重慶市第一中級人民法院的二審判決在維持一審判決的基礎上，判決被上訴人武警醫院賠償損害撫慰金10000元。李安福仍然不服，繼續通過種種渠道上訪申訴。重慶市高級人民法院在受理李安福的申訴之后，委托重慶市醫學會醫療事故技術鑒定委員會再次對本案進行醫療事故鑒定，該委員會于2005年6月8日作出鑒定結論，仍然認定本案不構成醫療事故，僅在診療過程中存在某些不足。重慶市高級人民法院即駁回了李安福的再審申請。李安福最終向檢察機關提出申訴。
這是一起比較典型的醫療糾紛案件。作為人身損害賠償糾紛案件當中的一個特殊品種，醫療糾紛案件在人身損害賠償之訴中所占比重近年來呈急劇上升之勢，醫療糾紛本身也已成為我們社會當中爭議極大的熱點問題。對本案的透視和剖析反映出我們的醫療機構、司法機關乃至整個社會體制在面對矛盾日漸激化的醫療糾紛時存在的許多問題，正視和解決這些問題，對于維護公平正義，創建和諧社會的大局也許不無裨益：
一、醫院病歷作為證據的效力問題
在本案一審開庭審理的過程當中，雙方當事人曾就病歷的真偽問題發生激烈爭議。李安福一方認為醫院提供給法庭的病歷是偽造的。因為醫院14天沒有給李安福換藥，所以其傷口才會因感染而生蛆。但醫院的病歷顯示在第一次清創縫合術至第二次截肢術之間每天都給李安福的傷口消毒、換藥、重新包扎，醫院也堅稱其病歷是真實無疑的。但站在旁觀者的角度對此立即產生的一個疑問就是：如果確如病歷所反映的醫院每天都會給患者的傷口消毒、換藥并重新包扎，則患者的傷口怎么可能生蛆？這應該是一個常識性的問題。但法院認為李安福一方沒有證據證明醫院的病歷是假的，故沒有采納其主張。
在習慣性的概念中，醫院在診療病人的過程中制作的病歷是天經地義、不容置疑的。但是，當發生醫患糾紛并進入司法訴訟程序之后，醫院作為爭議當事人一方，其單方制作的病歷正在遭到越來越嚴厲的質疑。如本案當中所見，在醫院診治過程中受到損害的患者當事人往往很容易認為其住院病歷被醫院改動、甚至被醫院改頭換面重新偽造，但又往往找不到醫院對其病歷造假的證據，從而導致敗訴。客觀地講，既然病歷從頭到尾由醫院一方負責制作，患者或其家屬無法對其監督，則發生事故或糾紛后，醫院一方對病歷進行改動或偽造當然有其現實條件和動機，尤其是在當今社會經濟利益至上的價值觀成為主導的前提下，醫院一方為了逃避可能的巨額賠償責任，無視患者遭受的巨大痛苦，利用其有利條件改動病歷乃至惡意偽造病歷是完全有可能的。在這種時候僅僅指望以所謂的職業道德來約束醫院的行為并不現實。
但問題的真正關鍵在于，由于病歷從始至終掌握在醫院手里，病歷的虛假性絕大多數時候無法證實，因為患者一方根本不具備證實病歷虛假性的能力和條件，這常常成為法院在醫療糾紛訴訟中判決患者一方敗訴的重要原因。現有規定雖然已經明確患者及其家屬可以復印病歷，但在實踐中往往由于醫院一方有意無意之間設置障礙（如不進行告知）而使患者的這一權利不能得到實現。筆者認為，法院在審理醫療糾紛案件過程中要求患者一方承擔證明病歷虛假性的舉證責任，從證據學的角度講是不科學的，從實踐的角度講對于患者一方是極不公平的，客觀上偏袒和保護了醫院作為強勢當事人的部門利益。當醫患雙方對病歷的真偽出現爭執時，實際上應當由醫院一方承擔其所提供病歷真實性的舉證責任，因為病歷在訴訟當中只能視為醫院一方為支持自己的主張而單方制作并提供的書證，患者在對病歷無法實施控制的情況下，應當有權不予認可，醫院此時必須提供其他證據來證明其制作并提供的病歷是真實的，否則不應承認病歷作為證據的效力。這樣，把由患者一方承擔病歷虛假性的舉證責任轉變為由醫院一方承擔病歷真實性的舉證責任，既符合客觀實際，又能保護患者一方的正當權益，還能和醫療侵權行為訴訟舉證責任倒置的證據法規則相一致。
建議在今后有關立法中應明確醫院有義務（必須）向患者或其家屬提供病歷，并應規定患者或其家屬對于醫院的病歷有知情權和監督權，如規定醫院制作的病歷必須由患者或其家屬簽字認可。
二、醫療鑒定方面存在的問題
本案在醫療鑒定方面存在的問題應該是顯而易見的。兩個鑒定結論對于李安福在住院期間傷口生蛆這一嚴重的事實均采取了輕描淡寫的態度，重慶市醫學會的鑒定結論更是對傷口口生蛆一事諱莫如深，在列舉醫院存在的醫療不足時對于患者傷口生蛆竟只字不提。
在國務院于2002年9月1日頒布實施《醫療事故處理條例》（以下簡稱《條例》）之前，是否構成醫療事故的鑒定由各地衛生局下屬的醫療事故鑒定委員會負責進行；在《條例》實施之后，由醫學會組織醫學專家進行醫療事故鑒定，而所謂醫學專家基本上都是各大醫院的知名醫師或學術帶頭人。社會上把這種變化戲稱為“老子給兒子做鑒定”變成了“兄弟姐妹之間互相做鑒定”，期望這樣的鑒定結論做到客觀公正事實上是很困難的。據一些新聞媒體曾經披露，在《條例》頒布實施之前，很多地方的醫患糾紛訴諸法院，患者一方的勝訴率尚可保持在80％以上；而在《條例》實施之后，患者一方的勝訴率反而降到20％以下，這一巨大的反差引人深思。
本案涉及的醫療鑒定結論反映出較明顯的偏袒醫院一方的傾向，表明在《條例》實施以后醫院利用專業鑒定推卸責任，逃避巨額賠償，損害患者合法權益的現象并沒有得到根本性扭轉，患者的弱勢地位甚至進一步惡化。醫療鑒定結論還存在另外一個超越鑒定范圍的問題將在后面提到。總之，醫療鑒定中存在的不公正現象已經引起全社會的不滿，有關部門乃至立法機關如果對之不能給予足夠的重視并拿出切實可行的應對措施，則公眾的不滿情緒積累到一定程度有可能引發更嚴重的社會問題。
三、人民法院在審理醫療糾紛案件中存在的問題
（一）過分依賴醫療鑒定結論
本案一審法院的承辦人也認為鑒定結論有問題，但鑒于鑒定結論已經作出不構成醫療事故的結論，故法院也只好認定醫院一方不承擔醫療事故的賠償責任。
這反映出一個全國范圍的普遍現象，即：人民法院在審理醫療糾紛案件時，往往以醫療事故鑒定結論為唯一的依據，認為“醫療行為經醫療事故鑒定委員會鑒定后認為確實構成了醫療事故的，才可以要求賠償”，如果鑒定結論認為不構成醫療事故，即使按一般常理或生活常識足以推斷醫院行為有過錯并給患者造成了身心方面的重大損失，法院也往往不敢下判。
這里其實存在著兩個比較重要的法律認識上的誤區：
第一，醫療事故鑒定結論在醫療糾紛訴訟中處于何種證據地位的問題。各地絕大多數人民法院在審理醫療糾紛案件時，均以醫療事故鑒定結論為判決的唯一依據，醫療事故鑒定結論事實上成為醫療糾紛案件中的“證據之王”，在很大程度上削弱甚至排斥了其他證據種類的證明作用。而從證據學的角度來分析，醫療事故鑒定結論只是法定證據種類鑒定結論當中的一種，從證據分類的意義上看，鑒定結論在一般情況下屬于間接證據，其本身也需要其他證據的支持，在法庭上同樣應當經過質證才能予以采信。實踐中人民法院盲目采信醫療事故鑒定結論，可以說是一種審判水平不高的表現。
第二，醫療事故與一般醫療侵權行為的關系問題。許多人民法院在處理任何醫療糾紛案件時都要求作出醫療事故鑒定結論，實際上混淆了醫療事故與一般醫療侵權行為，把醫療事故完全等同于一般醫療侵權行為。從概念上分析，一般醫療侵權行為的外延要遠遠大于醫療事故的外延。鑒定結論認為醫院的行為不構成醫療事故，不等于醫院的行為不構成侵權。嚴格意義上講，人民法院如果公正司法，即使有醫療事故鑒定結論認定不構成醫療事故，醫院仍然有可能被判承擔巨額賠償責任。
事實上，以醫療事故鑒定結論為審理案件唯一依據的習慣性概念在法院系統內部也是遭到批評的。最高人民法院副院長李國光曾經指出：“是否構成醫療事故，不是認定醫療過失損害賠償責任的必要條件”，“ 醫療事故鑒定結論只是人民法院審查認定案件事實的證據，是否作為確定醫療單位承擔賠償責任的依據，應當經過法庭質證”。現實審判當中的習慣性操作完全不利于保護患者作為弱勢一方當事人的合法權益。就全國范圍來看，人民法院否定醫療事故鑒定結論而判決醫院一方承擔侵權責任其實不乏精彩而有價值的個例，但在醫療侵權領域內樹立保護患者合法權益的全社會普遍性觀念恐怕還有很長的一段路要走。
（二）醫療鑒定結論的鑒定人不出庭接受質證
最高人民法院頒布實施的《關于民事訴訟證據的若干規定》當中已經明確規定鑒定人應當出庭接受當事人的質詢，確有特殊原因不能出庭的，也應以書面答復當事人的質詢。但在法院的審判實踐當中這一規定的落實情況相當糟糕，尤以醫療鑒定結論最為突出，本案即是如此。事實上，在涉及醫療鑒定結論的醫患糾紛案件中，鑒定人出庭接受質詢的情況極為罕見，幾乎沒有。患者一方當事人因此無法行使其程序法上的權利，也無法行使其對于醫療鑒定程序及鑒定過程的知情權。按照程序法的原則及規定，這樣的鑒定結論依法是不應當予以采信的。
問題在于：人民法院對于鑒定人未經出庭接受質詢、依法不應采信的鑒定結論恰恰是幾乎毫無例外地予以采信，因此判決結果在絕大多數情況下不利于患者一方當事人也就毫不奇怪了。這一現象的背后究竟有哪些因素在起作用？法官的個人水平、習慣勢力的影響、部門利益的保護或者是有關政府部門的干預？
（三）醫療侵權訴訟中舉證責任倒置的原則沒有得到很好的貫徹
《關于民事訴訟證據的若干規定》中已明確規定醫療侵權行為訴訟實行舉證責任倒置原則，由實施醫療行為的醫院一方對其醫療行為有無過錯及其醫療行為與損害結果之間有無因果關系承擔舉證責任。說得通俗一點，就是患者一方只須證明其曾在醫院接受治療以及治療當中或之后發生了損害事實即可，而醫院一方必須拿出證據來證明其醫療行為沒有過錯、其醫療行為與患者所遭受的損害結果之間沒有因果關系。只有在同時證明前述兩者的情況下，醫院一方才有可能免責。照理說，如此嚴格的舉證責任對于醫院一方是十分不利的，醫院一方要想逃避侵權賠償責任也應該是很困難的。但在醫療糾紛的審判實踐當中，醫院一方往往通過一紙不構成醫療事故的鑒定結論就可以很輕松地達到免責的目的。在這樣的鑒定結論中，鑒定機構往往直接作出了醫院行為不存在過錯和醫院行為與損害結果之間沒有因果關系的書面結論，法院也就全盤采信。事實上這樣的鑒定結論是錯誤的，因為鑒定機構只能就專業問題在其專業范圍內進行鑒定，過錯與因果關系的問題已屬法律范疇，應由法官進行判定，鑒定機構沒有資格對過錯和因果關系的問題下結論，否則就是以鑒定結論代替了法庭審判。而人民法院對于這樣的鑒定結論全盤采信，事實上是放棄了對于舉證責任倒置原則的堅持，也在客觀上放棄了自己的審判權力和職責。
結語：人民法院在審理醫療糾紛案件中存在的諸多問題事實上也就是檢察機關在對這一類民事案件進行法律監督時遇到的難點。隨著這一類社會矛盾的日漸尖銳，向檢察機關提出對醫療糾紛案件判決不服的申訴將會越來越多。作為法律監督機關如何應對，這是一個不能回避的問題。至少到目前為止，我們檢察機關由于其民事行政檢察這一塊監督力量相對偏弱，對于法院審理的醫療糾紛案件及與之類似的社會熱點、難點案件普遍存在著不想監督、不敢監督的情況。這與我們的黨和國家倡導以人為本，創建和諧社會的大宗旨無疑是有相當差距的。希望我們檢察機關對此能夠予以高度重視，加大這些方面的調研和工作力度，把檢察機關的法律監督職能和作用真正發揮到實處!
