[ 李軍 ]——(2017-5-4) / 已閱20617次
【要點1.在患方已申請了醫療過錯鑒定，而由于醫方篡改病歷致使鑒定不能的，視為患方已盡到了舉證責任】相關判詞：兩原告為了完成其舉證責任，已向法院申請了醫療過錯鑒定。但因病歷中2013-7-7的《胎心監測報告單》的具體時間由××2：00”涂改為××5：00”，涂改痕跡明顯，肉眼可見……本案中，被告直接涂改病歷資料，沒有按照規范修改病歷，顯然已經違反了《病歷書寫基本規范》的規定。原審法院認為，病歷是醫療過錯鑒定的主要依據，醫療機構對病歷進行涂改使其喪失真實性，導致鑒定機構無法進行客觀的專業判斷，應當承當相應的法律責任。
【要點2.被篡改的病歷必須是較為關鍵的部分，該被篡改的診療措施的實施與否直接關系到本案的預后的，醫方應承擔鑒定不能的全部后果】相關判詞：再查，胎心監測檢查，是利用超聲波原理對胎兒在宮內的情況進行監測，是正確評估胎兒宮內的狀況的主要檢測手段，以推測胎兒在宮內有無缺氧。可見，胎心監測而有效監測胎兒安危的檢查手段。結合案件事實，產婦在當天凌晨3點因疼痛難忍已強烈要求手術終止妊娠，被告也做了相應的術前準備，而在凌晨5點時已經出現××胎兒窘迫”，可見，被涂改的《胎心監測報告單》的具體時間是××2：00”還是××5：00”顯得至關重要，這直接關系到陽婧有無手術指征。但由于上述病歷被涂改而無法判斷真實的報告時間，導致無法認定診療行為有無過錯或與損害后果之間是否存在因果關系，責任完全在于被告。
【要點3.推定過錯情形下，醫方應舉證證明其存在減輕責任情形】二審判詞摘要：被告未能舉證證明兩原告存在自身過錯，能夠減輕醫院責任，故應當對此承擔舉證不能的不利后果，對珠海市婦幼保健院該節上訴理由本院不予采納。
簡評：司法實務中，并非一旦出現醫方偽造、篡改病歷或其他病歷不夠真實的行為，就一律會推定醫方存在診療過錯，也非一律判決醫方承擔全部責任。本案醫方被判全責，是因為被篡改的病歷至關重要，直接關系到其后剖宮產術指征之有無，即是否需要手術。本案醫方還存在其他違法診療規范的行為，顯示其對母嬰安全不夠重視。結合鑒定機構不予接受鑒定委托的責任在醫方，法院最終判令其全部賠償責任，是完全符合法律規定的。
b、醫方拒絕提供與糾紛有關的病歷資料，可推定其存在過錯；但鑒定不能的原因不是缺失病歷，而是其他原因如無尸檢報告，且經綜合分析導致患者損害后果的主要原因不能排除系其自身疾病所致的，醫方只承擔較小的責任。
案情簡介：患者因嘔吐至當地診所就診，又轉至被告醫院急診科。三天后，患者因多臟器功能障礙綜合征、急性呼吸窘迫綜合征、低血容量及分布性休克、急性腎損傷、彌漫性血管內凝血、急性肝損傷、急性腸胃損傷、缺血缺氧性腦病、膿毒癥、感染性休克、重癥急性胰腺炎，經搶救無效死亡。訴訟過程中，委托司法鑒定科學技術研究所司法鑒定中心進行過錯及因果關系鑒定，但因沒有尸檢報告而被退回委托。
裁判要旨：《侵權責任法》第五十八條規定，醫療機構及其醫務人員應當按照規定填寫并妥善保管住院志、醫囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫療費用等病歷資料。患者要求查閱、復制前款規定的病歷資料的，醫療機構應當提供。醫療機構及其醫務人員未按照上述規定書寫管理病歷資料，未如實向患者提供的，依法應推定其存在醫療過錯。但鑒于本案鑒定不能不是缺失病歷，而是沒有尸檢報告；經綜合全案證據分析，患者死亡的主要原因又不能排除系其自身疾病所致，故此醫方被推定的過錯程度應當不高。經依法開庭審理后，二審法院最終判令醫方承擔30%的賠償責任。
本例文書案號：（2015）漯民終字第01800號民事判決書。
c、即使經過醫療損害鑒定，法院仍可適用《侵權責任法》第五十八條規定，直接推定醫方存在診療過錯，并可據此判決醫方承擔全責。
案情簡介：患方到被告醫院待產，分娩過程中出現生產困難，家屬遂要求醫務人員進行剖腹產，但一直被醫務人員拒絕。汪某出生后渾身松軟，右肩、頭部及臀部淤青，搶救約1小時左右后送至縣人民醫院搶救，后轉至安徽省立兒童醫院救治，被診斷腦癱、重度窒息、頭顱血腫、顱內出血等。訴訟過程中，法院委托上海鑒定中心進行醫療損害鑒定，鑒定意見認為醫方存在診療過錯、具有因果關系，過錯參與度為20-40%；傷殘等級為一級傷殘，完全護理依賴。
裁判要旨：發生醫療糾紛后，原告家人要求復印產程病案記錄材料，被告未能按照有關規定及時提供，且其第一次提供給汪某家人的三張檢查單系真實的，而第二次提供的11張病程記錄與事實有出入，且不能做出合理的解釋，××程記錄中也缺少手術知情同意書等材料，××程記錄虛假，導致檢材不真實，所以上海鑒定中心的鑒定結論，法院不予采信。根據侵權責任法第五十八條的規定，推定被告衛生院有過錯，其應對汪某的損害后果承擔全部賠償責任。
本例文書案號：（2013）六民一終字第00263號。
d、適用《侵權責任法》推定醫方存在診療過錯，仍應通過咨詢專家形式，就因果關系、原因力給出專業意見以輔助法院進行判斷，并為裁判提供科學的參考依據。
案情簡介：患者因白內障到被告醫院就診，該院先后為患者左右眼都實施了手術，后患者雙目失明以致成訟。訴訟過程中，法院委托北京法源司法科學證據鑒定中心對本案進行醫療損害鑒定，但被該中心以病歷不具真實性為由退回委托。一審法院推定醫方存在過錯，判決醫方承擔50%賠償責任，患方不服提起上訴，二審判決撤銷原判、發回重審。
裁判要旨：法院經審理認為，醫方病歷中缺少告知同意書，未盡告知義務；四次住院的醫囑單上的醫師張某簽名被鑒定機構筆跡鑒定確認非張某所為，均由他人代簽，因此導致鑒定機構不予受理本案鑒定事項。據此可依法推定醫方存在過錯，應承擔相應的賠償責任。考慮到患方原發病因素，以醫方承擔50%的賠償責任為宜。二審經審理后認為，本案雖因鑒定機構退鑒等原因無法通過鑒定的方式來判定，但亦可通過專業的醫療技術人員出具因果關系、原因力方面的專家意見，以輔助法院進行判斷，并為裁判提供科學的參考依據。故原審法院應當進一步查清該項問題后，再作裁判。二審判決撤銷原判，發回重審。
本案現在發回重審階段，結果未定。
本例文書案號：（2015）沈中民一終字第00241號民事裁定書。
簡評：法院推定醫方存在過錯后，在責任認定時，仍需借助專家意見的情形，司法實務中不多見。在本文前述所選取的多個案例中，生效裁判均表明，適用推定過錯時，鑒定不能的原因在于醫方，便可直接對本案因果關系、原因力一并作出不利于醫方的推定；在綜合全案證據分析認定的基礎上，可進而判令醫方承擔全部或部分民事賠償責任，而毋庸再咨詢專家。 筆者對本案二審發回重審的裁定，是有一些不同意見的，醫療訴訟本就周期長，耗時耗力。即使應當咨詢專家后再行裁判，本案二審中也完全可以做到這一點，而不必發回重審。
【e、患方主張應推定醫方存在過錯，但不能提供證據證明醫方病歷存在偽造、篡改等推定過錯情形的，法院不予支持其主張】
案情簡介：患者因肝硬化到被告醫院多次就診，第三次就診九天后因肝硬化失代償期、心律失常、心力衰竭、心源性休克、心源性肺水腫而死亡。患者死亡三天后，家屬火化了尸體，未尸檢。訴訟過程中，法院兩次委托司法部鑒定中心進行過錯鑒定，均被以沒有尸檢報告而不能明確死因為由退鑒。后，醫方又申請鑒定，但患方拒絕配合，認為依法漏診事實清楚、病歷有偽造及其他不真實處，未尸檢原因在醫方，應推定醫方存在過錯，不需要再行委托鑒定，法院可直接判決醫方承擔賠償責任。審理結果，一審判決駁回原告訴訟請求，二審維持原判。
裁判要旨：若患方主張病歷存在偽造，首先應當舉證證明所“偽造”部分的真實情況，而患方對此并未提交證據予以證明；其次，即便在推定過錯的情形下，患方仍需要證明過錯與損害后果之間的因果關系，但患方并未就此舉證。因此，對患方這一主張不予支持。關于患方主張醫方漏診，本院認為是否漏診應交由專業機構評判，不能僅憑病歷記載認定。關于患方主張醫方未履行尸檢告知義務，經查，本案沒有證據顯示患者死亡后，其家屬對死因有異議并向醫方表達此異議。根據法律規定，只有在不能確定死因或對死因有異議的情況下，醫方才負有告知患者家屬需要尸檢明確死因的義務，醫方并非在所有死亡案件中都需要履行尸檢告知義務。因此，本案醫方無需對沒有履行尸檢告知義務而承擔不利后果。
本例文書案號：（2016）魯01民終3570號民事判決書。
簡評：關于病歷真偽認定、舉證分配和責任承擔，2015年全國民事審判工作會議紀要之“醫療損害責任問題”第19條規定，“在醫療損害賠償糾紛案件中，對當事人所舉證據材料，應根據法律、法規及司法解釋的相關規定進行綜合審查。因當事人采取偽造、篡改、涂改等方式改變病歷數據內容，或者遺失、銷毀、搶奪病歷，致使醫療行為與損害后果之間的因果關系或醫療機構及其醫務人員的過錯無法認定的，改變或者遺失、銷毀、搶奪病歷數據一方當事人應承擔相應不利的法律后果;制作方對病歷數據內容存在的明顯矛盾或錯誤不能做出合理解釋的，應承擔相應的不利法律后果;病歷僅存在錯別字、未按病歷規范格式書寫等形式瑕疵的，不影響對病歷數據真實性的認定。”根據這一會議紀要，病歷數據內容存在明顯矛盾或錯誤的，應由制作方承擔舉證或解釋義務，以澄清患方的合理質疑。但前提是，患方所提質疑要合乎情理，而不是憑空猜測。所提質疑在病歷中能得到客觀反映，比如對某一診療事實有前后記載不一致的現象，此時，醫方就要給出合理解釋，否則就要承擔不利后果。
至于沒有尸檢報告問題，并非一律不能鑒定，各地鑒定機構做法不一，有機會的情況下，筆者還是認為盡量通過鑒定解決醫療過錯、因果關系的問題。否則，對于患方而言，敗訴的風險很大。
【f.患方主張應推定醫方存在醫療過錯，法院根據日常生活經驗法則推定系筆誤而非偽造，據此認定醫方不存在推定過錯情形】
案情簡介：患方在被告醫院因剖宮產娩出一女嬰，后該女嬰因重度窒息，搶救無效死亡。醫方告知患方可以申請尸檢以確定死因，患方未申請尸檢。經雙方協商，死嬰交由被告處理。訴訟過程中，永州市醫學會對本案作出醫療事故技術鑒定，認為醫方診療行為沒有過錯，醫學專家分析認為新生兒因先天性因素死亡的可能性最大，結論是本例不構成醫療事故。一、二審均判決駁回原告訴訟請求。
患方再審理由：1、被上訴人醫院偽造醫療病歷資料，手術同意書上，患者和家屬簽字的時間是手術的第二天；2、醫療事故鑒定是非法無效的，本案沒有尸檢報告，死因不明，應中止醫療技術鑒定；3、被申請人醫院拒絕尸檢，應承擔舉證不能的責任，請求再審改判申請再審。再審結果，維持原二審判決。
再審裁判要旨：一是本案未能尸檢原因在患方而非醫方，患方應對未尸檢不利后果負責；二是本案已經醫學會鑒定醫方無過錯，患方沒有其他證據證明醫方存在過錯；三是患方所稱醫方偽造醫療病歷資料，《手術同意書》上患者和家屬簽字的時間是手術的第二天。醫方認為偽造病歷不是事實，只是手術同意書上時間填寫存在筆誤。法院認為，從日常生活經驗判斷，偽造簽字時間應有利于證明手術的準確時間，不可能存在明顯誤差；另手術的第二天雙方已發生爭議，患方不可能在對自己不利的手術同意書上簽字，故應認定手術同意書上的簽字時間是筆誤，簽字的時間應為手術的當天。
本例文書案號：（2014）永中法民再終字第6號民事判決書。
[g、雖認定病歷存在不真實、未提供電子病歷，但不因此影響鑒定的，對患方主張適用《侵權責任法》第五十八條規定推定醫方存在過錯的，法院不予支持】
案情簡介：陳某宏因“發作性胸悶、心悸4-5月”，到江蘇大學附屬醫院門診就診，于9月20日上午住院檢查后被診斷為急性心肌梗死。陳廷宏在9月23日22時許，因胸痛至醫生辦公室詢問，22時25分突發暈厥倒在醫生辦公室，后經醫院搶救無效于9月24日0時30分被宣告死亡。鎮江醫學會的鑒定結論為：醫方在患者術后的病情觀察、護理上存在不足（如在患者訴胸痛時，未能及心電圖、心臟超聲、心肌酶譜等檢查進一步完善鑒別診斷等），但與患者的心臟破裂之間無明確相關性。一審判決醫方承擔20%的賠償責任，二審維持原判。
裁判要旨：1、關于醫方隱匿病歷是否成立及其責任認定。患方已舉證證明醫方延遲提供紙質病歷的行為，對延遲提供的部分病歷的真實性，醫方應承擔進一步的舉證責任。法院已要求依法在規定時間內作出說明，但醫方未能提供說明。當事人對自己應當知道的事實陳述為不知道或不清楚的，原審法院將采信相對方對其不利的陳述。因此，應認定江蘇大學附屬醫院未提供本案相關的電子病歷，對醫方延遲提供的部分病歷的真實性不予確認。但鑒于紙質病歷與電子病歷具有相同法律效力，而患方又未能舉證證明醫方及時提供給其的16頁病歷也不真實，故此認定醫方行為不屬于《侵權責任法》第五十八條第（二）項而應適用推定過錯的情形。
2、醫方病歷雖存在不真實的部分，但該不真實并不影響鑒定的，鑒定意見可以采信，亦不能適用第五十八條推定醫方存在過錯。判詞摘要：患方提供的陳某宏的醫保病歷中沒有記載現病史中記錄的有關就醫及服藥情況，醫保病歷的就診次數與醫保費用清單反映情況的就診次數相一致。原審法院委托鎮江市醫學會鑒定時，明確現病史中周廷芳、陳勇提出異議部分不作為鑒定依據。周廷芳、陳勇提供的陳廷宏醫保病歷中沒有記載現病史中記錄的有關就醫及服藥情況，醫保病歷的就診次數與醫保費用清單反映情況的就診次數相一致。周廷芳、陳勇已盡到相應的舉證責任，江蘇大學附屬醫院提出反駁意見，對自己書寫內容的真實性應負舉證責任，而江蘇大學附屬醫院未舉證，應承擔舉證不能的法律后果。可認定陳廷宏病歷的現病史中記錄的有關就醫及服藥情況不真實。但原審法院委托鎮江市醫學會鑒定時，已明確現病史部分不作為鑒定依據，故該內容對鑒定結論沒有影響。
【h.醫療損害推定過錯適用比例考證】截至發文之日，在中國裁判文書網上，可查詢到全國各地中級人民法院相關裁判文書總計1萬1千多例，再輸入“推定過錯”關鍵詞，檢索結果89個案例，千分之八都不到。也就是說，司法實踐中適用推定過錯少之又少，這其中還有一部分是不支持患方訴求的。再查基層法院相關裁判文書共計2萬多例，其中涉及推定過錯的僅有31例，比例更是微乎其微。】
熱點5——如何認定醫方未盡告知說明義務？責任如何承擔？
適用法條：《侵權責任法》第五十五條：“醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。
“醫務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。”
第五十六條：因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫療措施。
【a、告知說明義務履行對象首先應當是患者本人，在患者本人不存在不宜或不能告知情形時，醫方向患者家屬履行的告知說明行為不符合《病歷書寫基本規范》的規定】【醫方雖履行了告知說明義務，但履行不充分的，也應承擔相應的責任】
案情簡介：產婦因孕臨產至被告醫院出院待產。醫方診斷巨大兒，但未告知產婦，而是讓產婦家屬簽署了三份知情同意書，記載家屬要求陰道分娩。醫方事后又偽造產婦簽名聲稱要求經陰分娩。分娩過程中發生肩難產，患兒出生時左臂叢神經受到損傷，經鑒定為六級傷殘。訴訟過程中，經廣州市醫學會組織醫療事故技術鑒定，認定醫方診療不存在過錯，醫方已盡告知義務，患兒左臂叢神經損傷系肩難產的并發癥之一，結論：本例不屬于醫療事故。一審判決醫方承擔25%賠償責任，二審改判醫方承擔80%責任，共計賠償32萬多元。
裁判要旨：不構成醫療事故的情形下，一審判決醫方承擔25%賠償責任的理由為：醫療行為具有高度的專業性、技術性以及危險性，故醫務人員在醫療活動中，應負有高度的注意義務，積極履行其應盡的職責從而避免患者遭受不應有的危險或損害。關于醫方是否履行告知說明義務的認定，一審認為住院期間產婦家屬簽署三份知情同意書，產婦本人應當對此知情，據此認定醫方已盡告知義務。但一審也同時認定在產婦本人不存在不宜或不能告知情形時，醫方未讓產婦簽名，且事后偽造產婦簽名的知情同意書，該行為存在一定缺陷，雖沒有完全影響到醫療過錯的鑒定，但在客觀上也會產生一定的影響，對此醫方應承擔相應的責任。綜合考慮醫方在醫療過程中存在缺陷與造成陳某損害的原因力大小，醫方應對在醫療過程中存在缺陷承擔25％的責任。
二審改判醫方承擔80%賠償責任的理由：由于“巨大兒”是導致肩難產的一個關鍵因素，因此①醫方漏診“巨大兒”之行為，與陳某的損害結果之間存在直接的因果關系。醫方認為其已告知陳某父母胎兒是“巨大兒”，未能提供確鑿的證據證實，其該項主張與上述超聲醫學影像報告單的診斷意見不符，本院不予采信。因此，陳某元雖簽字同意“順產”，但這是因醫方未能提供剖宮產的替代方案及履行相關的醫療告知義務所致。醫方在診療過程中確存在未盡診療義務及患方溝通不足的問題。此外，②在周某秀并不存在不具備完全民事行為能力或因病無法簽字的情況下，醫方未要求周某秀而是由陳某元在相關《知情同意書》、《特殊病情交代》上簽字，存在病歷書寫不規范的情形。③醫方且存在偽造病歷資料的情形，依《中華人民共和國侵權責任法》第五十八條之規定，亦可推定醫院有過錯。《醫療事故技術鑒定書》認為醫院無過錯，很大程度是依據了產婦周某秀及家屬簽名的《陰道分娩知情同意書》及《醫院談話記錄》。現已證明周某秀“堅決要求順產”的簽名是偽造的，說明《醫療事故技術鑒定書》的鑒定意見不足采信。陳某所受的損害與醫方采取措施不當有直接關系，醫方應承擔主要責任。結合本案實際情況及醫方醫院的過錯程度，本院確定由醫方醫院對陳某的損害后果承擔80%的責任。
本例文書案號：（2014）穗中法少民終字第51號民事判決書。
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