[ 張生貴 ]——(2012-11-6) / 已閱20158次
醫療糾紛鑒定人因何使“二加二等于五或三？
【導讀提示】
公民的生命健康權是最基本的權利，尊重人權是憲法原則，不論什么侵權，只要涉及到公民健康，應當給予經濟賠償，這是法律給予當事人最基本的救濟方式，也是法律保護人權的具體體現。
借用保健院產科的提示語：十月懷胎，一朝分娩，在這慢長的十月孕育中，腹中的胎兒在慢慢成長，她孕育著父母的喜悅和期盼，那就讓我們一同來分享這喜悅的過程，在這十月的產前檢查，請根據我們的孕期指南，以及你的自身情況合理安排就診時間。
患方依照保健院的安排和醫囑接受定期檢查，但結果沒有享受到喜悅，相反得到無盡的痛苦，如果當初醫方稍加細心檢查，如實告知胎兒的情況，孕婦家人可以選擇終止妊娠，就不會造成兩代或三代人的痛苦。
這是一起并不復雜的產前檢查診療過錯糾紛，當小思思向媽媽亮出并指的小手問道“為什么我的手和別人不一樣，這是幾個手指？”嗚嗚聲，小思思媽媽的眼淚會止不住地往下流……
2009年小思思出生后，醫院診斷為“短肢畸形、雙手并指、馬蹄內翻足”，但思思的媽媽在孕期接受醫院的六次產前檢查，每次都告訴胎兒一切正常，思思的出生，卻讓這對年青父母無法接受，于是她們把產檢醫院告上了法庭。
上帝也不能使一加一不等二，也不能把本質的惡說成是善的，可是在醫療診療糾紛中，往往真的會出現把一加一說成零或者不說二的情況，也有明明是惡的卻偽裝成善的，讓人難以致信。
一、 案件起因及性質：
崔女士懷孕后于2008年11月與市某家醫院建立了產前檢查保健關系，市某家醫院門診病歷記載“既往史”有流產經歷，孕期年齡超過三十歲，屬于高齡孕婦；崔女士遵守醫囑定期接受保健院的安排和產前檢查。初次超聲檢查時間是2008年11月3日，中間共有十二次檢查，其中有四次超聲檢查，這些檢查均在相關規定確認的通過實驗室篩查和超聲儀器清析發現胎兒缺陷的孕周時機和條件范圍內，2009年5月22日自然分娩一女嬰，取名思思。
二、胎兒出生有缺陷：
某某公立醫院住院分娩記錄：新生兒左馬蹄內翻足，新生兒肢體短縮畸形，新生兒并指畸形（雙手2、3、4）指并指）。
三、產檢過程很隨意：
1、2008年11月3日首次檢查，2008年12月19日第二次，2008年12月30日第三次，2009年1月20日第四次，2009年2月6日第五次，2009年2月17日第六次，2009年3月3日第七次，2009年3月7日第八次，2009年3月17日第九次，2009年4月7日第十次；2009年4月22日第十一次，2009年5月20日第十二次。
四、超聲檢查有過錯：
2008年11月3日雙方建立產前檢查保健診療手續；并在當天11：11：54進行首次產前檢查；超聲檢查報告提示：“相當于9周”，“醫生：”（無簽章）。2008年12月19日15：36：“超聲檢查報告：14周5天”；“申請醫生：報告醫生：”。
此次檢查時存在的過錯：檢查項目缺少胎兒生長情況是否正常告知；未進行三體綜合征篩查；根據產前檢查操作規范，結合14周5天時檢查出胎兒雙頂徑、股骨長、肱骨長測值，應當推算并告知是否在發育正常值范圍，判斷胎兒發育情況，本例胎兒在14周5天時各項指標顯示胎兒有發育畸形可疑現象，未能引起醫師的高度重視。2009年2月17日13：13：彩超CE730檢查，23周4天：根據某市產前檢查規范，結合崔女士高齡孕婦及有流產史的特殊情況，20至24周是超聲儀器最佳發現胎兒畸形的時機，應當進行系統檢查，根據某市產前檢查規范，針對“頭頸部、脊柱、胸腔、腹部、四肢長骨”五大項的二十六小項進行檢查，但此次僅檢查了其中“頭頸部、四肢”兩大項的十二個小項，未進行三體綜合征篩查；未檢查“小腦、頸背部皮膚厚度、顱骨結構、腦內結構（腦中線、側腦室、脈絡叢、小腦）、脊柱、胸腔、腹部、四肢長骨中的尺橈骨、脛腓骨”，未對胎兒發育指數是否在正常值范圍預以告知。
五、操作醫生不細心：
出生后確診為思思患有先天足內翻、肢體短小，雙手三指并指。馬蹄內翻足是腳掌從踝部起偏移中線向內翻轉，并固定在這個位置上，是常見的一種畸形，發生率為二百分之一。根據醫學文獻記載：“足內翻、肢體短小、并指”等畸形表面看是單純性的，實際多見于綜合征，如18-三體綜合征，往往合并導致多發性畸形。胎兒生長遲緩常伴有肢體短小和手足畸形。2003年人民衛生出版社《產前超聲診斷學》第九章“胎兒骨骼系統”第五部分“四肢畸形”和第十一章“胎兒染色體異常”第三“三體綜合征”中“診斷常規”明確指出，利用血液生化測定結果，結合孕婦年齡、孕周及頸項透明層厚度計算出胎兒缺陷風險率，通過母血生化檢驗（ß-Hcg、AFP）發現異常，絨毛膜促性腺激素升高，甲胎蛋白、妊娠相關蛋白UE3及雌三醇均降低。染色體檢查和胎兒核型分析是最終的診斷方法，可通過“抽取羊水、胎盤絨毛和臍血”輕松進行核型分析。
產前檢查文獻記載，每位孕婦妊娠10—14周測量胎兒“頸項透明層”以及妊娠18—22周作常規超聲篩查，對于超聲檢查中發現的異常聲像圖表現者，任何時期都應當進行胎兒染色體檢查（羊膜腔穿刺、胎盤絨毛穿刺、胎兒臍血穿刺），以幫助產科做出處理意見。保健院未進行產前血生化篩查，未進行染色體異常檢查和三體綜合征檢測或檢查遺漏、錯誤是造成胎兒缺陷未檢出的根本原因，說明檢查人員存在主觀責任過錯和技術操作過錯。
六、“四大環節、三個層面”明斷是非：
產前檢查是對胎兒進行先天性缺陷和遺傳性疾病的檢查和診斷，包括相應的篩查。“提高人口素質，保障胎兒健康”是產前檢查的最終目的，接受保健院的產前檢查是目前必要的也是唯一的手段。檢查手段、方法和程序錯誤，或者違背現行法律法規和規范，干預胎兒出生缺陷的目的就無法實現，產前檢查失去實際意義。產前檢查必須嚴格遵守《母嬰保健法》、《實施辦法》、衛生部《產前診斷技術管理辦法》《某市產前診斷技術管理辦法實施細則》《某市產前篩查技術管理辦法》《醫療機構醫務人員三基訓練指南》和某市產前檢查操作規范。
從流程上看，產前檢查應在遺傳咨詢或產前醫學咨詢的基礎上進行，醫務人員向當事人提供與胎兒有關的信息，包括發生疾病或缺陷的可能性，風險率，嚴重程度，預后可供選擇的產前診斷方法等。
從主體上說，產前檢查由具備經驗，在本崗位從事婦產科超聲檢查工作五年以上，且具有中級以上技術職稱，熟練掌握胎兒發育各階段臟器的正常與異常超聲圖像及羊膜穿刺定位技術，能鑒別常見嚴重體表畸形和內臟畸形，并取得相應資質的人員進行，為崔女士實施檢查的操作人員沒有出示《母嬰保健技術考核合格證書》，缺乏資質條件和技術經驗。
從知情選擇及操作人員的法定職責和義務角度看：《產前篩查醫師的職責》規定，產前篩查發現或可疑胎兒異常，應以書面形式告知孕婦，建議孕婦進行產前咨詢和產前診斷，孕婦同意轉診的，應當填寫轉會診申請單，說明轉會診的理由和要求，將患者轉到經市衛生行政部門審核批準開發產前診斷技術的醫療保健機構進行產前診斷，拒絕轉診的孕婦和家屬應在轉會診單上簽署意見，該轉會診單應隨病因保存。發現胎兒異常情況時，醫師必須將繼續妊娠和終止妊娠可能出現的結果以及進一步處理意見，以書面形式明確告知孕婦，由孕婦夫妻雙方自行選擇處理方法，并簽署知情同意書，如孕婦缺乏行為能力，由法定代理人或監護人代為選擇。可見，本例檢查，違背相關法律法規和基本操作規范。
從操作步驟和方法上看：《三基訓練指南》婦產科“B型超聲診斷”檢查內容⑦“觀察胎兒四肢情況，測量股骨及肱骨長度等，注意有無肢體或手足的畸形或缺如，有無短肢畸形”。本例檢查時沒有按此流程進行，存在重大過錯。
《母嬰保健法》第十七條、第十八條規定，產前檢查醫院負有檢出胎兒缺陷以及明確告知檢查結果的法定義務，《超聲產前診斷技術規范》（衛生部33號令）附件五“三體綜合征產前篩查技術”，附件六第四、技術程序1對孕婦進行產前檢查的醫院應在孕婦妊娠16周---24周進行常規超聲檢查，主要內容包括：胎兒生長評估和胎兒體表及內臟結構發育的檢查；附件七：《胎兒染色體核型分析技術規范》規定的技術規范；《某市產前篩查技術管理辦法》第二章、《某市產前檢查工作規范》第三部分40頁“檢查內容”“對肢體異常高危因素者要按連續節段順序追蹤掃查法逐一觀察胎兒四個肢體及其內的長骨，明確有無短肢畸形、有無肱骨、股骨、脛腓骨、尺橈骨等長骨缺損等嚴重畸形”。《醫療機構醫務人員三基訓練指南》（醫學影像分冊、婦產科分冊）明確規定產前檢查的項目和內容包括胎兒體表畸形，這是產前檢查的常規，如果檢查操作醫師經培訓取得母嬰保健技術考核合格證書，必然熟悉這些基礎知識，就不會發生類似問題。
醫院的產前檢查是唯一能夠給孕婦提供準確信息的途徑和手段，為確保優生優育，崔女士懷孕后特意選擇條件和技術水平高的醫院，要求醫生篩查胎兒是否存在畸形，根據檢查結果考慮是否繼續妊娠并采取相應防范措施，醫院沒有檢查出胎兒嚴重畸形，違反醫療管理法規、行政法規、部門規章和診療護理常規。
從三個層面考查醫院的過錯，操作醫師未取得專業資格，缺乏產檢經驗，檢查過程違反醫療法律、行政法規、診療常規，醫師在從事此項檢查時，違背產前診療常識。某市《產前診斷與產前篩查工作規范》規定，產前檢查是對胎兒先天性缺陷和遺傳性疾病的檢查和診斷，包括篩查，醫務人員應當向當事人告知發生疾病或缺陷的風險率。《產前診斷技術管理辦法》第20條“開展產前檢查、助產技術的醫療保健機構在為孕婦進行早孕檢查或產前檢查時，遇有本辦法第17條所列情形的孕婦，應當進行有關知識的普及，提咨詢服務，并以書面形式如實告知孕婦及其家屬，建議孕婦進行產前診斷”和第24條“在發現胎兒異常的情況下，經治醫師必須將繼續妊娠和中止妊娠可能出現的結果以及進一步處理意見，以書面形式明確告知孕婦，由孕婦夫婦自行選擇處理方案，并簽署知情同意書”；
胎兒帶著缺陷來到這個世界上，家人就得好好養護，母嬰保健法規定，醫院具有發現和檢出胎兒缺陷的法定義務，患者享有接受檢查和知情選擇的法定權利，醫院沒有履行法定義務，侵犯患者的知情選擇權，這種權利和義務之間的關系是法律上的因果關系，比方一個生命垂危的患者被家人送到醫院搶救，由于醫生的不負責任沒有及時搶救或延誤救治時機或診斷錯誤，導致患者生命結束，醫院可能要說死亡后果是患者本身病狀引起的，但在法律上判斷的因果正是醫院拒絕救治或延誤治療或錯誤診斷的行為引起的治療機會喪失這個后果。
七、產檢與缺陷出生的因果關系：
本案中胎兒畸形是先天的，但醫院未履行法定檢查義務導致缺陷兒出生，這和沒有及時救治或病因診斷錯誤的性質完全一樣，法律上判斷醫院漏檢就是引發缺陷兒出生的原因，由于醫院疏予履行或錯誤履行法定義務，造成本該由醫院通過檢查手段來防范缺陷的風險轉嫁到患者一方，致使患者失去了優生的機會。
醫院對原告的上述檢查中存在明顯不足和過錯，對于檢查異常沒有及早進行分析也未引起足夠重視，產科醫師對于產前檢查項目及內容缺乏專業技術上的判斷和經驗，致使患者對其所采取的檢查措施也缺乏足夠的認識，產前檢查記錄和復診記錄不規范，存在檢查和填寫不全面，記錄過于簡單。醫院未告知患者腹中胎兒發育情況及是否存在缺陷，違反法定義務，導致患者知情權、選擇權被侵犯，使患者胎兒帶缺陷出生，成為非自主選擇的一種后果，故胎兒帶缺陷出生的后果與醫院未盡告知義務的行為存在蓋然性的因果關系。
侵權責任法規定的機會喪失是由于操作醫師未盡善良和高度注意的義務造成，醫院的漏查與缺陷出生存在因果關系，包括撫養費用的增加和精神上的痛苦。
八、非專業鑒定人對非專業醫生作出非專業意見：
面對如此嚴重的診療過錯，鑒定人卻有意袒護醫院，鑒定意見竟然稱醫院沒有過錯，在接受法庭質證階段，鑒定人的回答表現的很不專業。原告在法庭上曾提問：你如何確認事實，漏檢胎兒四肢長骨的事實為何沒有被認定？答：憑公知技術。問、鑒定分析用什么標準？答：個人意見；問、患方要求鑒定人實地查看醫院為原告提供產前檢查的設備環境，并提出到超聲議器境前跟蹤查看醫院對孕婦進行產前篩查胎兒畸形的流程和物理影像成像過程，要求調取檢查人員的資質，你們是否查了？答：沒有這個必要；問、支持你分析意見的具體技術依據是什么？答：超聲規范；問、為什么患方提出的意見未被采納？早期檢查多長時間檢查一次？系統檢查從什么時候開始多長時間進行一次？答：無須考慮患方意見，沒有明確規定，這不是系統檢查；問、分析意見中關于胎兒的手經常握拳狀，客觀依據是什么？與本案中鑒定醫院有無漏查原告孕期胎兒畸形的具體事實有什么關系？答：胎兒平常都這樣；沒關系；問、原告在鑒定程序中曾向鑒定人提供過某某鑒定機構關于漏檢胎兒肢體承擔百分之五十過錯的鑒定報告和本案的情況完全相同，同樣的情況為什么在你這里有不同樣的認定，如何解釋？答：那個是尺骨，與這個不同；問、某市產前篩查實施細則明確規定，篩查超聲報告單應有兩名有資質醫務人員簽發，而醫院的報告單只有一名醫務人員簽發，內容極期簡單，明顯不合規范，鑒定人是分析認定未產檢行為未違反規定，具體規定是什么？答：資質是法院查的內容；問、現行規范沒有明確排除產前檢查不得查看掌骨、腳骨的情況下，醫院在接受原告檢查前也未明確告知不查的范圍（如果事先告知，原告會選擇其他醫院，侵權責任法第五十五條明確規定醫院保障患方知情權），鑒定人判斷醫院沒有侵犯患者知情權的具體依據是什么？答：事后告知也行；問、醫方在保護患者的知情同意權時是否需要征得患者的明確同意為前提條件？鑒定意見認為患方收到病歷資料作為知情同意的依據，法律理由是什么？答：沒有；問、你的資質？答：我是教授；問、網上顯不你是醫師協會維權委員會的成員，被告是醫師協會的成員單位和當然會員，你為何鑒定前不告知、不回避？答：我是公正的；問、醫院沒有檢查胎兒NT項目？是否有過錯？答：NT是什么？
九、律師評析三個關鍵詞：檢查、知情、報告：
1、“檢查”首要行為動作：
產前檢查階段，醫院是否對胎兒是否有畸形進行了具體檢查，是判斷醫院有無作為的前提，如果查了哪又是如何查的？未查出或查出什么情況，各環節事實要一一查明；《母嬰保健法》、《實施辦法》、《產前診斷技術管理辦法》、《某市產前診斷技術管理辦法實施細則》、《某市產前篩查技術管理辦法》、醫學文獻統編教材《醫療機構醫務人員三基訓練指南》、《醫療機構管理條例實施細則》、《侵權責任法》是處理此類案件的主要依據。法律專門規定了檢查和發現畸形的義務。
母嬰保健法及實施細則的立法宗旨是“提高人口素質，保障胎兒健康”，衛生部33號令《產前診斷技術管理辦法》規定，“產前檢查”是對胎兒進行先天性缺陷和遺傳性疾病的檢查和診斷，包括相應的篩查。《母嬰保健法》第十七條、第十八條規定，產前檢查醫院負有檢出胎兒缺陷以及明確告知檢查結果的義務，為嚴格履行此項義務，衛生部審定的《醫務人員三基訓練指南》婦產科“B型超聲診斷”規定，產前檢查操作流程和內容是“觀察胎兒四肢情況，測量股骨及肱骨長度，注意有無肢體或手足的畸形或缺如，有無短肢畸形”。
目前接受產前檢查是必要的也是唯一的手段，如果檢查手段、方法和流程違背現行法律法規和操作規范，必然導致干預胎兒出生缺陷的目的無法實現，醫務人員百分之一的疏忽，放在患者一方就是百分之百的痛苦，產前檢查失去實際意義。確認醫方過錯應從操作醫師是否取得專業資格、檢查過程有無違反醫療法律、法規、診療常規、漏檢是否導致選擇機會的喪失方面綜合考查。醫方應當達到的注意程度或者相關法律、法規、規章及診療規范、操作規程明確要求的，或者作為一個誠信善意之人的行為所要求的。侵權責任法第57條規定，如果醫護人員在診療過程中沒有盡到與當時的醫療水平相應的診療義務，就構成過錯，判決醫護人員在診療活動中是否盡到與當時的醫療水平相應的診療義務，應當以醫療行為發生當時的醫療水平為標準，并適當考慮醫務人員資質等因素。在實踐中表現為誤診或漏診，根據胎兒存在的畸形，沒有篩查出來或根本沒有篩查。
2、“知情”并為必備要件：
醫療機構必須將特殊檢查項目的目的、要求、風險率，后果類型，保障措施等明確告知患方，以便患方了解和選擇，并在充分理解這些醫學信息對自身狀態所產生的積極與消極作用的基礎上，有權作出同意或者拒絕的決定。知情與同意在一個層面上，而鑒定人分析知情同意權時，單從知情方面論證，絲毫沒有關注患者的同意權，這說明鑒定人的確非專業鑒定。法定知情同意權在于強調患者的知情同意，目的是通過賦予醫療機構的告知義務，使患者在了解自己面臨的風險和可能取得的收益基礎上自由作出選擇，從而維護患者的利益，改變患者的弱勢地位。《侵權責任法》第五十五條專門規定了患方知情同意權及醫方違反此項義務的賠償責任。依據規定產前檢查在不同階段有不同的告知義務：檢查前必須告知檢查項目、目的、意義，使患者理解并同意檢查；檢查過程中必須告知風險、預后，事實求實高度負責的精神詳細介紹和分析有關情況，在此基礎上尊重患者的選擇。在患方理解并同意的前提下，由患方或家屬在同意書上簽名。
某市產前篩查操作規范規定，醫院采取的檢查措施必須征得患者的書面同意，實施產前檢查時保障患者知情同意權應當遵循六項基本原則：①、“先告知后檢查”原則；即醫務人員應在孕婦和家屬簽書面知情同意書后實施產前篩查；②、“先咨詢后進行”原則；醫務人員應向當事人提供與胎兒有關的信息，包括缺陷可能產生和預后可供選擇的方法內容；③、“全面告知風險”原則；說明檢查的必要性局限性，檢查結果的準確性，不確定性，后續可能實施的方法；④、“告知患方自愿選擇原則”；將結果以書面形式告知，如發現異常，還應告知風險，是否選擇終止妊娠，由家屬自愿選定；⑤、“有利于孕婦和胎兒健康”原則；對當前可進行的檢查內容及專業人員技術條件應當明確告知；⑥、“尊重法規減少缺陷兒出生原則”；應由取得合格資質和人員進行。
《產前篩查醫師的職責》中規定，產前篩查發現或可疑胎兒異常，應以書面形式告知孕婦，建議孕婦進行產前咨詢和產前診斷，孕婦同意轉診的，應當填寫轉會診申請單，說明轉會診的理由和要求，將患者轉到經市衛生行政部門審核批準開展產前診斷技術的醫療保健機構進行產前診斷，拒絕轉診的孕婦和家屬應在轉會診單上簽署意見，該轉會診單應隨病因保存。
《侵權責任法》第五十五條規定：醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施，需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其書面同意，醫務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。《某市高級人民法院關于審理醫療損害賠償案件指導意見》規定，醫療機構是否履行了向患者一方說明醫療措施、醫療風險，替代方案等情況的義務，由醫療機構承擔舉證責任。第25條規定有下列情形之一的應認定醫療機構未盡到告知義務：對患者實施特殊檢查，醫務人員未告知醫療風險和替代醫療方案并取得患者或者其近親屬同意；26、醫療機構違反告知義務使患者一方未能行使選擇權，以致造成患者損害后果的，醫療機構應當承擔相應的損害賠償責任。發生醫療損害，患者能夠證明醫療機構有下列情形之一的，人民法院應當推定醫療機構有過錯：違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定。鑒定意見針對產前檢查本質、方法流程均未明確，在缺乏產前檢查實施以前采取適當告知事實的情況下，鑒定人僅憑報告單底部的備注內容，認為醫院盡到了告知義務，但不可否認這樣的告知是不合法的，保障知情權必須有檢查前的告知和檢查實施中的告知，以患者書面同意為基本要件，并非鑒定意見表述報告單低部有提示為要件。
3、“報告”顯現水平問題：
現行規范對報告單的形式和內容都有明確規定，醫院超聲檢查報告單一般包括以下幾方面內容：胎囊、胎頭、胎心、胎動、胎盤、股骨、羊水和脊柱。胎囊：胎囊只在懷孕早期見到。胎頭：輪廓完整為正常，缺損、變形為異常，腦中線無移位和無腦積水為正常。BPD代表胎頭雙頂徑，胎心：胎動：胎盤：股骨長度：是胎兒大腿骨的長度，脛腓骨、尺橈骨長度；羊水：脊椎：臍帶。
4、“后果”判斷作為與否：
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