[ 肖文 ]——(2011-7-28) / 已閱11911次
醫療損害賠償糾紛案件的疑難問題
肖文
近年來，醫療損害賠償糾紛數量不斷上升，2002年2月20日國務院頒布的《醫療事故處理條例》已于2002年9月1日正式實施。雖然《醫療事故處理條例》（以下簡稱《條例》）已頒布實施，對于人民法院審理醫療損害賠償案件有一定的指導作用，但因醫療行為的專業性、醫療水平的時限性及發展性、醫療結果的不確定性，醫療侵權行為的認定也具有特殊性，醫療損害的民事賠償責任認定也具有其特殊性，本文就醫療損害賠償案件審判中的有關問題作一闡述。該條例的頒布與實施為因醫療事故引起的法律糾紛的解決，提供了有力的法律保障。然而，在人民法院的民事審判中對此類糾紛的認定與處理仍有諸多的問題，需要進一步的在司法實施中加以解決，對此，筆者談談自己的認識，以期更好地處理糾紛，保護醫患雙方的合法權益，保證司法公正。
一、構成醫療事故的要件及醫療事故的歸則原則問題。
根據國務院《醫療事故處理條例》第2條的規定，醫療事故是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故。以上界定，我們不難看出，首先，構成醫療事故的責任主體應當是醫療機構，這是因為作為醫療事故的具體行為人雖然是醫務人員，但醫務人員是在履行職務，進行診療活動過程中發生的。根據法人理論，此類行為是法人行為，其民事賠償責任就應當由醫療機構承擔。在醫療機構承擔賠償責任后，可根據醫務人員過錯的大小，向醫務人員部分追償。但應當注意以下幾種特殊情況，承擔法律責任的主體是不同的。醫療機構的醫務人員，未經本單位同意和認可，利用業余時間從事有償醫療活動，發生的醫療事故，該醫療機構不承擔責任。個體醫生從事醫療活動造成醫療事故，由該個體醫生承擔。取字號并經注冊登記的個體聯合診所，合伙開辦的醫療機構，發生醫療事故的應當以該注冊登記字號的醫療機構名稱承擔賠償責任。醫療機構、個體醫生，聘請其它醫療機構在職或離退休醫務人員行醫發生醫療事故的，應由該聘用醫療機構，個體醫生和直接責任者共同承擔民事賠償責任。醫療機構派出的醫療專家，醫務人員到其它地方的醫療機構并以派出的醫療機構名義從事診療活動發生的醫療事故。由派出的醫療機構承擔民事賠償責任。受特定行政機關委托或指派的合法醫務人員對某些特殊人員（如傳染病）進行強制醫療檢查和治療發生的醫療事故，由該委托或指派的行政機關承擔民事責任。
其次，要承擔醫療事故的民事責任，必須具體以下幾個條件。行為的違法性。這是首要的也是較為重要的條件。違法行為，可以是作為的違法行為，也可以是不作為的違法行為。醫療事故中，指的是醫療機構及其醫務人員違反了醫療衛生管理法律、行政法規，部門規章和診療護理規范、常規等違法或違規行為。有損害事實存在。如果行為人雖然實施了違法行為，但并無損害事實即不構成民事責任，更不發生損害賠償問題。在醫療行為中，損害事實是指醫療機構及其醫務人員違反法律法規，在診療護理工作中，對公民的人身權利造成侵害的結果，侵害公民人身權利以外和其他法律所保護的合法權利和利益，則應由其他相關法律調整和補救，不構成醫療事故損害。因為，該損害直接表現為患者的死亡、殘疾、組織器官的功能障礙等后果。對患者的健康權、身體權受到侵害，必須會導致其肉體的痛苦和心靈的創傷，而患者的死亡或嚴重殘疾也將使其親屬遭受精神上的痛苦，所以，醫療損害既包括患者身體利益的損失，也包括財產的損失（醫療費、護工費等），還包括精神的損失。違法行為與損害事實之間存在因果關系。依照民事侵權法理論，行為與后果有聯系，才應承擔責任。而醫療事故中的因果關系是指醫療機構或醫務人員的過失行為與醫療損害之間存在引起與被引起的關系，即醫療違法行為是醫療損害發生的原因，而醫療損害則是醫療違法行為所產生的后果。事實因果關系確定醫療過失行為是否屬于造成醫療損害結果事實上的原因，法律因果關系確定構成事實上原因的醫療過失違法行為是否成為應對該損害后果負責的原因大小，不難看出，前者確定責任的成立，后者確定責任的范圍。行為人主觀上存在過錯。在醫療事故中，構成醫療事故民事責任的主觀過錯，僅指醫療機構和其醫務人員主觀上是否有過失，也就是說，只有在醫療機構或醫務人員應當預見自己的行為可能發生危害后果，因疏忽大意沒有預見或者雖然已經預見到，但輕信能避免這一心理狀態下，實施了違反法律法規的醫療行為，結果導致對患者的損害事實發生，才構成醫療事故并應承擔責任。
那么，醫療事故發生后，其歸責原則是什么呢？在我國民法中共規定有三種原則，一是過錯責任原則，二是無過錯責任原則，三是公平責任原則。根據上述構成醫療事故的四個要件來分析，很雖然，醫療事故民事責任應適用的是過錯責任原則，即只有醫療機構及其醫務人員有過錯，才應承擔責任，否則，不應承擔責任。但我們還要注意到，過錯推定原則的運用，它不是一個獨立的民事歸責原則，而是過錯責任原則的一種特殊表現形式，它是指行為人在不能證明其沒有過錯的情況下推定其為有過錯。應承擔賠償責任。因為，我們在司法實踐中，對是否構成醫療事故首先看其有無過錯，其次運用過錯推定原則在醫療機構不能證明其沒有過錯的情況下，推定其為有過錯。由此，在舉證責任上，實行“舉證倒置”，這也符合2002年4月1日實施的《最高人民法院關于民事訴訟證據若干規定》第4條第1款第8項的規定。
二、發生醫療事故后的民事責任競合問題。
民事責任競合較為典型地表現為違約責任和侵權責任競合。而醫療糾紛也體現得非常明顯。因為醫患之間首先建立的是醫療服務合同關系，即患者為治療病情向醫療機構支付一定的治療費用而醫療機構在收取患者的治療費用后為患者提供安全的醫療服務，雙方互為權利義務關系。當一方不履行自己的義務時，則視為違約。就應當承擔違約責任。其次，醫療機構的違約行為又同時可能導致侵害了患者的生命權、健康權而構成侵權行為。因此，當發生了醫療事故后，在民事責任上就會出現兩種責任，即違約、侵權而出現責任競合。在此情況下，當事人有選擇權。依照《合同法》第122條規定：“因當事人一方的違約行為，侵害對方人身、財產權益的，受損害方有權選擇依照本法要求其承擔違約責任或者依照其他法律要求其承擔侵權責任”。在這里，當事人的雙重請求權應限制競合，一旦行使其中之一，另一請求權也就當然消亡。如果其中一個請求權因時效而消亡，則時效就較長的另一請求權仍然存在。最終，當事人只能行使一個請求權的內容。由于違約責任的承擔方式主要是實際履行、違約金責任、損害賠償責任，定金責任等。而醫患雙方在訂立醫療合同時，一般不約定違約金和給付定金，在醫方違反其應盡義務而對患者造成了財產損害和精神損害的情況下，由于違約金責任和定金責任不存在，而實際履行已不可能，所以一般適用損害賠償責任。在此，國務院《醫療事故處理條例》就是按侵權責任制定的。當然患者依違約責任提起訴訟，則不能適用該條例，應當根據雙方在合同中的約定，依照《合同法》進行處理。
三、認定醫療事故具體賠償項目和數額及承擔責任程度應注意的問題。
醫療事故發生后，必定給患者及家人帶來損害，這種損害有兩個方面，一是財產方面，如：醫療費、誤工、護理費、手術費、輸血費、律師代理費等，一是精神方面的，如給患者本人或家人帶來肉體的痛苦或精神上的恐懼等。因此在認定具體賠償項目上，首先要注意嚴格按照國務院《醫療事故處理條例》第50條的規定逐一加以認定。該條沒有的支出則不應認定。其次要明確醫療事故的處理實行一次性處理的方式，減少患者的訴累。第三要注意精神損害賠償并非每案必須按死亡賠6年、致殘賠3年計算。第四在責任承擔上并非醫療機構承擔100%的責任。
具體說來應把握以下幾個原則：醫療事故具體賠償數額與具體案件的醫療事故等級相適應的原則。《醫療事故處理條例》關于醫療事故等級規定為四級，其目的就是確定醫療事故賠償數額不僅要考慮屬于那一級別，同時還要考慮某一級別的哪一個等級。不同級別的醫療事故的賠償數額不能一樣，同一級別中不同等級的醫療事故，其賠償的具體數額也不能一樣，否則就失去了賠償的公平性和合理性。
醫療事故賠償數額與醫療事故損害責任程度相適用的原則。這是指醫方所承擔的賠償份額，應當與其過錯行為對損害后果的作用一致，體現了醫療事故賠償適用的“過錯原則”。過錯大則事故等級高、賠償數就高，比例就大，否則事故等級低，賠償比例小，賠償數額小。從另一角度講，這也更加有利于保護醫患雙方的合法權益，就這要求在司法實踐中，避免在確定為醫療事故后就判定醫療機構承擔全部責任，使醫療機構承受起超過其實際致害行為責任程度的賠償義務，合法權益受到損害，也避免對醫療過失責任程度較少的損害后果，在鑒定中不能確定為醫療事故，使患者應當得到的補償不能得到。比如：某女因患重感冒住院，護士按照醫生的處方，在配用青霉素時并未做皮試，且輸液中途私自離開。此時其丈夫為了殺害該女，乘該女熟睡之機將藥水注入毒液，結果，該女死亡。后經法醫鑒定，該女不是青霉素過敏死亡，而是中毒死亡。顯然，在本案的民事責任中，醫療機構承擔的是護士在護理中，因私擅離職守，沒按規定在病床邊觀察，有一定過失，致悲劇發生。但該女死亡是其夫借刀殺人，醫療機構對此結果只能承擔一小部分責任。而不能認定其違約了承擔全部責任。
應當客觀考慮患者原有疾病狀況與損害后果的關系的原則。大家知道，醫療事故損害后果的形式，具有相當的復雜因素，有醫療過失作為的作用，有患者原有疾病狀況的作用，有醫療行為自身風險的作用，還有醫學局限性作用。但患者原有疾病狀況與醫療事故損害后果之間的關系，可以說是諸多醫療責任因素中的一個極為重要的因素，因此，《醫療事故處理條例》將其作為確定醫療事故賠償數額的一個原則，即不保護在形成醫療事故之前的患者的醫療費。
不屬于醫療事故，醫療機構不承擔賠償責任的原則。醫療事故是醫療機構對患者承擔賠償責任的惟一“歸責標準”。醫療機構對非醫療事故責任導致的患者在接受治療過程中，與醫療措施有關的其他損害后果不承擔責任，這是一個嚴格的“過錯”賠償原則，醫療主體只對其因自己過錯直接造成的患者人身損害承擔賠償責任。不能以無過錯行為的公平分擔原則，確定醫療機構對患者的某一特定損害后果承擔賠償責任。無論選擇哪一種途徑解決醫療爭議，都不可以由醫療機構對不存在醫療過錯行為的患者人身損害損失承擔賠償責任。
