[ 黃衛 ]——(2010-11-5) / 已閱29279次
我國醫療保障制度的完善
黃衛
引 言
醫療保障制度作為一國社會保障制度的重要組成部分，不僅關乎社會的穩定、人口的素質，還對社會的經濟發展有著重大影響。尤其在人口老齡化問題日益突出、家庭規模小型化、各種疾病風險與經濟風險層出不窮的今天，醫療保障制度的建立和完善越來越受到學界和各國政府的關注 。一種良好的醫療保障制度的目標是通過作用于人力資源的健康素質來發揮其對經濟發展的促進作用。醫療保障制度不應僅僅被視為應對社會危機的暫時性社會政策或經濟體制改革的配套措施，更應作為一項常態的社會制度，得到足夠的重視以使其不斷的發展與完善，使之在適應經濟發展要求、順應社會倫理道德價值觀的條件下保持自身的可持續性，以更好地滿足社會的醫療健康需求，推動社會進步。
一、我國醫療保障制度現狀
從1998年開始施行的城市醫療保障制度改革是以在全國范圍內建立城鎮職工基本醫療保險制度為核心內容的，最初的目的是為了借此控制日益上漲的醫療衛生費用以及替國有企業改革掃清障礙。然而，隨著醫藥市場價格的放開和“市場化”導向，政府財政越來越承受不了完全“第三方付費”條件下，公費醫療受益人對醫療衛生資源的濫用，疾病經濟風險隨疾病治療成本的加大而提升也使得實質上為企業自留保險的勞保醫療陷于困境，多數企業的勞保醫療名存實亡。不僅沒有徹底解決醫療費用上漲問題，還使得醫療救助、醫療資源問題日益突顯，因此我國整體醫療保障制度有待完善，以便能夠建立一種能夠及時滿足患者需求并且靈活的醫療衛生服務體系。
醫療保障制度所涵蓋的內容較為廣泛，如醫療服務體系的建立，城鄉醫療改革，藥品監管，醫療救助，醫療費用的支付等等，但筆者僅從醫療保障制度的四個方面入手，即醫療救助、醫療資源，醫療費用支付方式和商業醫療保險。通過對這四大部分的分析，從而引申出對其他問題的思考。醫療保障制度存在制度上和執行上兩大部分問題，本文僅從制度入手，寫制度之問題，提制度之建議。
（一）我國醫療救助制度現狀
所謂醫療救助，是以政府為主體,從財政、政策和技術上為貧困人群中的疾病患者提供某些或全部基本的醫療健康服務,以改善貧困人群健康狀況的一種措施。20世紀80年代,醫療救助的概念和做法主要用于我國農村扶貧或加強農村初級衛生保健的工作中,同今天的醫療救助相比,救助具有相當的隨意性。而隨著城鎮公費醫療制度向醫療保險制度的轉變和農村的合作醫療制度的基本瓦解,以及近年來城市貧困化趨勢的逐漸突出,醫療救助開始面向更多的對象,其本身也成為政府的一項職責。城鎮人口的醫療救助,有兩種不同形式:其一,實際上是對那些在領取基本醫療保險后,仍然無法負擔醫療費用的城鎮職工進行的醫療補助;其二,醫療救助更多是用于幫助那些處于貧困與疾病中,靠自身力量無法擺脫這種困境的弱勢群體。對貧困人口實施醫療救助,是政府的職責,是政府保障人權的一個重要體現。對弱勢群體實施醫療救助，更是公民享有基本生存權的保障。公民在患病時得到政府及社會的救助,是公民的基本權利,它屬于基本的生存權范疇。對病人進行救治,對貧窮病人進行醫療救助,是人道和人權的充分體現。
目前，我國醫療救助制度還處于一個相對較弱的地位，沒有一個能夠切實保障社會群體，尤其是弱勢群體的救助機制。很多救助措施形同虛設，效用甚微。
（二）我國醫療費用支付方式現狀
近年來,伴隨著人口老齡化、疾病譜的改變和先進技術在衛生領域中的應用以及人們對衛生服務需求的水平和對健康要求的不斷增加, 世界各國都面臨著衛生費用不斷上漲的問題。我國也不例外,在我國看病貴是民眾最為感同身受的，一個病人經過掛號到就診再到吃藥住院等一系列之后，面臨的卻是高額的醫療費。就一般城市而言，較為正規的醫院收費較高，平常百姓在此類醫院看病就醫就很困難。往往一些病人都只掛號、就診，不買藥、住院，對于就醫者而言這樣的做法在減少醫療費用是有些作用，但同時也帶來弊端。多數較大醫院的藥品都采取壟斷式采購和銷售，患者只能在醫院買得到，又或者是其他藥品銷售商所擁有的同類藥品，藥品成分差不多療效卻相差很遠，這樣一來，疾病得不到有效控制，對于患者來說有害無利。除了藥品價格昂以外，高額的住院費也是讓民眾望而生畏的。
“看病貴”問題一直都是國家和社會關注的焦點問題，也是醫改的重點。近幾年來國家為了控制醫療費用，推出一些惠民政策和措施，如“醫藥分開制 ”，卻收效頗微，筆者認為，單純從形式上的“醫藥分家”并不能從根本上控制藥費的不合理增長,應從規范藥品定價、改變付費方式和加強對醫療機構的監管等方面著手,在保障醫療質量和人民健康水平的前提下減少不必要的費用增長
（三）我國醫療資源配置現狀
所謂醫療資源，就是提供各種醫療服務所使用的投入要素的總和,包括硬件資源和軟件資源。硬件資源包括提供各種醫療服務所投入的全部資本和人力;軟件資源則包括信息、技術、管理、服務能力等。醫療資源優化配置是在效率優先、兼顧公平及最優規劃原則基礎上進行的,能夠滿足有效性和經濟性的醫療資源配置 。而醫療衛生資源的合理配置、優化配置,永遠是醫療體制改革的不可回避的主題。一種合理的醫療資源的優化和配置是滿足人民群眾對基本衛生服務需求的前提。2009年國家衛生部發布的新醫改方案中提出我國醫療衛生資源配置的不均衡仍然是一個重點和難點 。優化衛生資源配置的主要目的就在于利用有限的資源獲得最大的衛生服務效益。而我國目前醫療衛生資源的配置存在著很大的不合理性：醫療資源的配置與人民群眾的健康需要和需求相脫節,和疾病模式、醫學模式的轉變不相適應。出現了有的醫院里人滿為患，有的醫院里門可羅雀；有的醫生超負荷工作，有的醫生閑得面臨下崗的奇怪現象。無疑這些問題和現象牽涉到醫療資源如何合理利用的問題。
（四）商業醫療保險現狀
商業醫療保險的形成早于社會醫療保險將近200多年，較之社會醫療保險，可以說已經具有較為完備的管理機制、經營手段，和其他補充醫療方式相比，更加成熟，高級。且在市場經濟下，商業醫療保險具有更廣闊的發展空間。從下表（2004年-2007年全國衛生總費用數據統計表）的數據中顯示出，在整個衛生費用中，個人衛生總費用占有比例很大，居高不下，且有明顯遞增的趨勢，國民的衛生支出負擔之重顯而易見。這就說明需要一種補充醫療方式，而商業醫療保險就是最佳選擇。但由于宏觀環境的不成熟和國家保險法律、保險制度、政策的不完善，公民保險意識的缺乏，以及目前的險種尚不能滿足多層次醫療保障需求，且大多數以附加險存在等原因，商業醫療保險的發展仍存在諸多問題。
二、我國醫療保障制度存在的主要問題
盡管我國的醫療保障制度的改革和建設已經取得了長足的進展，但總體上看， 醫療保障制度改革的進展還不盡人意。新制度運行過程中的問題還很多，有些問題還十分嚴重。有必要對醫療保障制度，特別是制度實施中存在的問題進行深入的思考和分析，理清今后醫療保障制度發展的思路，并加以完善。現在我國醫療保障制度的主要表現為以下幾方面的問題。
（一）醫療救助制度存在的問題
1．救助資金需求難以滿足
我國醫療救助資金需求與財政投入不成比例，救助資金難以滿足貧困、弱勢群體的需求。醫療救助籌資有財政撥款,有衛生機構籌資,有企業捐贈,有老年慈善福利會出資,還有醫療保險管理局實施的醫療保險。由于投資分散,投資力度小,缺乏統一的管理,滿足不了貧困人口對醫療救助的需求。在供給方面,由于這些地區的人均收入水平低,投資不足,經濟增長緩慢;而經濟增長緩慢反過來又造成新一輪的低投入。從需求方面看,由于貧困地區貧困人口人均收人水平低,社會購買力低和社會消費水平低,投資不足,從而使生產力能力難以擴大,收入水平難以提高。
2 ．醫療救助的法律制度尚待完善
一項工作的法制化程度標志著該項工作的成熟程度。醫療救助是由政府主導實施的對弱勢群體的醫療支持。參與到其中的各個部門的責任都需要明確。法律的強制力是對該系統工程的有力保障，但目前我國醫療救助工作的政策依據仍然是由某部門制定的行政法規，國家還沒有一套明確的、統一的關于醫療救助的法律，醫療救助工作的對象選擇、籌資、實施等環節不規范，缺乏相應的監督機制。
3．醫療救助資金籌集無法定來源
目前,一些地方的醫療救助資金不少采用臨時救濟費的形式,由當地財政定額包干下撥到下一級政府,由其對患病貧困者的治療根據支出情況進行補助性救助,如果上一級財政資金不能及時下撥,下一級政府轄屬的救助對象就不能及時得到救助。
（二）醫療費用支付方式存在的問題
1．醫藥分開制無實質效用
當前提出的“醫藥分開”,從形式上是指“醫藥分家”,即切斷醫與藥之間的利益鏈,在形式上常被理解為門診藥房從醫院中剝離。將門診藥房從醫院中剝離,旨在避免醫院對藥品銷售的壟斷,切斷醫療機構和醫務人員與藥品營銷之間的直接經濟利益關系,控制藥品費用過快增長。從我國當前的試點情況看,“醫藥分家”主要是“托管”或“剝離”兩種模式。“托管”模式是指保持醫療機構藥房法人地位、產權和人事關系不變,將藥房委托給藥品經營企業,由托管企業負責全部藥品的采購、配送和日常管理;“剝離”即醫療機構采取出售或招標等方式將藥房分離出去,使之成為自負盈虧的獨立法人 。不論哪種模式,醫療機構都將按照合同規定得到相應的收入分成,藥費收入越高, 醫院能獲得的分成越多，基于利益驅使，醫院和藥房都有增加藥費收入的動力。“托管”或“剝離”后，專業藥品采購人員，為追求自身利益最大化，醫藥企業會充分利用國家藥品價格的政策導向，大肆的進行藥品促銷，實現差價最大化，這時醫院仍可獲得相當利潤。這樣一來，新的經濟共同體又形成，“醫藥養醫”的局面不但沒有破除，反而愈演愈烈。而利益受損者最終是藥品消費者。
2．費用支付方式不適宜
“看病貴”與醫療費用控制密切相關，因此，醫療費用支付方式妥當與否是控制醫療費用上漲的關鍵。一種好的支付方式既能把醫療費用控制在一個較為合理的范圍內，又能刺激醫療機構提高衛生服務水平。目前，一些國家對醫療服務提供方的償付方式大致可以分為兩大類型即后付制和預付制。按服務項目付費的制度是后付制 。各國支付方式的變革經驗告訴我們，采用單一的支付方式對于控制醫療費用的不合理增長效果并不明顯，只有將多種支付方式聯合運用，才能起到控制醫療費用的作用。我國目前廣泛使用的是按服務項目付費，即后付費制度。在此種方式下，付費方在醫療服務行為發生后按實際行為進行支付。這樣的付費方式難以有效控制醫療費用，尤其是付費依據或標準的確定只對醫療服務提供者有用，也就是說病患者處于一個被動的地位。
我國醫療費用不合理的增長與我國現行的醫療費用支付方式是有一定聯系的。首先，醫療服務市場同其他市場一樣也存在著“市場失靈”的現象。在診療過程中。醫患雙方所掌握的醫藥信息量是不均衡的，加之醫療過程的復雜性和風險性，醫患之間的信息不對稱，按服務項目收費的方式導致費用過高。其次，在醫療服務這一過程中，醫患之間實際上是一種委托代理關系，即病人委托醫生進行疾病的治療，而病人的付費依據則是醫方的治療態度和效果，醫生憑借醫術接受患者委托并為之服務 。但是，由于現行的按服務項目收費的方式，加上醫生收入與收費掛鉤的這種關系的存在，不免會存在醫生為追求醫院效益以及自身收益而提供不必要的醫療服務行為，比如開大處方、提供不必要的醫療檢查等，從而加重患者費用。而作為患者而言，“少花錢，治好病”的愿望難以實現，就導致醫患之間矛盾沖突的產生，即所謂醫患雙方的“激勵不相容”。醫生始終是處于一個地位優勢和信息優勢的地位，往往這種優勢被一些醫生加以利用，以患者利益的侵害來換取患者的信任，導致醫療費用不合理的增長和衛生資源的浪費。
由此看來，按服務項目收費是不利于控制醫療費用的。我國的醫療服務市場尚是一個不完全的競爭市場，公立醫療機構的規模和成本迅速上升，大大超出了提供非營利性公共醫療服務市場的成本，從而帶動醫療價格和醫療費用的過快增長。此外，國家資金等相關政策都長期支持公立醫院的發展，公立醫院無形中形成了競爭性壟斷地位。由此而導致的誘惑需求和過度醫療服務不減反增，更加不利于醫療費用的控制。
3．醫療費用支付主體單一化
當前，我國醫療費用的支付主體大致可分為三類：（1）政府，政府舉辦醫療機構并為維持其運轉而進行專項財政撥款；（2）第三方支付，即政府、企業或社會團體組成的社會醫療保險體系，購買醫療服務而向醫療機構進行支付；（3）個人或家庭，即負擔自身享用的醫療服務費用。而這三種方式都存在不同或相同的缺點，如支付方式較為單一，而正因這樣的缺點，使得我國醫療費用控制情況出現政府缺失、市場失靈以及第三方支付缺位的現狀。
（1）政府缺失
政府撥款時預算補償的一種，而這種預算撥款往往是根據醫院機構上年開支水平，用物價系數加以校正而確定其額度，最為常見的是總量調節預算法，這種預算法基本上沒有提高醫療服務質量的激勵 。近些年，雖然政府對醫療衛生事業撥款的絕對數額逐年遞增，但與經濟社會發展整體水平和人民群眾對醫療保健的日益增長的需求相比，是遠遠不足的。隨著市場經濟的作用日益顯著，政府對醫療機構運轉的調控作用逐漸削弱。
（2）市場失靈
現階段我國醫院半數以上的是收入來源于非醫保病人，這說明按照服務項目付費是醫療機構獲得補償的主要方法。而這種單一的方式是導致醫療費用攀升的主要原因之一。使得民眾不但沒有成為醫療市場的上帝，相反卻淪為最沒有自主權的弱者。這就表明市場規律在醫療領域這個特殊市場中所發揮的作用是十分有限的。市場化競爭機制的納入，不僅僅可以提高醫院的經營效率，也可使得醫院創收。
（3）第三方支付缺位
第三方支付主體缺位主要表現在少數城鎮居民和大多數農村居民看病需要自掏腰包，個人醫療支出比重在衛生總數中不斷加大。更為雪上加霜的是，保險管理機構更多的是將注意力集中在基金的運行安全上，忽視了對醫療費用的監控。
（三）醫療資源配置出現的問題
1．國家公立醫院資源壟斷
20世紀80年代后期,市場機制的引入，使我國醫療單位從過去由政府完全控制甚至直接管理、運營的狀態下解脫出來，由過去完全附屬于政府機構的狀態，發展為某種程度上具有自主發展機制、對自己行為負責的經濟實體。 正是由于這樣的轉變，醫療市場出現了兩種性質的醫院，即公立醫院和私立醫院。應該說，私立醫院的出現使醫療衛生事業的發展邁向了新的起點。由于長期以來，公立醫院壟斷地位的形成，對我國公民而言,并沒有真正感受到其公益性。
無論是公私與否，其價值取向是一樣的，即追求醫院利益最大化。一些醫院為提高整個醫院的效益,將醫護人員的收益和其工作績效直接掛鉤。為使醫院利益最大化、醫生個人利益最大化,患者逐漸變為醫生的斂財工具。
理論上講，私立和公立醫院都一樣在維護著國民的健康，所處地位應當也是一樣。對于民營醫療機構所提供的服務其效益同樣也會外溢,可以由市場提供,但政府應進行適當的補貼或進行政策性優惠。實際上，公立醫院享有更多的政府補貼或政策性的優惠,如公立醫院不需要繳稅,工資、福利及藥品采購上準予部分補貼,且常常是醫保定點對象。公立醫院一方面享受著來自政府的大力支持,包括資金投入、稅收優惠以及其他各項政策傾斜;另一方面公立和私立一樣可以通過“市場化”運作,向患者高收費甚至亂收費,最大限度地謀利。相對民營或個體醫院,公立醫院經營成本較低,處于壟斷性經營地位。
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