[ 張生貴 ]——(2010-10-26) / 已閱21601次
七、XX醫院賠償馬XX、楊X、馬中的殘疾輔助器具費一萬九千零三十九
元二角（其中含已發生的費用一萬一千二百三十九元二角）,于本判決
生效后七日內給付。
八、XX醫院賠償馬XX、楊X、馬中已發生的精神損害撫慰金八萬元，于本判決生效后七日內給付。
九、駁回馬XX、楊X、馬中的其他訴訟請求。
如果未按本判決制定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百二十九條之規定，加倍之父遲延履行期間的債務利息。
案件受理費一萬九千三百五十三元，由XX醫院負擔六千三百五十三元，于本判決生效后七日內交納。司法鑒定費八千元，由XX醫院負擔（已交納）。案件受理費一萬三千元，由馬XX、楊X、馬中負擔六千五百元（馬XX申請司法救助，因其符合《訴訟費用交納辦法》相關規定，本院準許其減交），于本判決生效后七日內交納。
如不服本判決，可在判決書送達之日其十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本。上訴于北京市第一中級人民法院，如上訴期滿之日起七日內未預交上訴案件受理費的，按自動撤訴處理。
審 判 長：
代理審判員：
代理審判員：
二0一0年六月二十五日
書 記 員：
律師代理意見摘要
針對被告辯稱“產前檢查不存在醫療過錯，嚴格按診療護理規范安排診療活動”，并以“錯過時機”、“檢出機率”、“技術水平”所限為理由。
一、被告辯解缺乏依據：
對醫療保健機構的診療行為是否存在過錯的判斷依據，即要以醫療法律法規、醫療行業規范為標準，又要依照醫療操作常規進行考查。由于此案屬于特殊的產前檢查糾紛，司法實踐中表述為出生缺陷干預，現行醫療法律、法規及行業操作規程比較細、也比較多。產前檢查實踐表明，自早孕期（14周）開始到產前均能檢出胎兒的脊柱缺陷，并未明確劃定檢出與檢不出的時機，因醫療機構的產前檢查報告間明確寫的是脊柱顯示清，與其辯稱檢出率或局限性有矛盾，檢出與檢不出或技術水平有限，只能在檢查后才能確定，并非用抽象的檢出率加以抗辯，原告向法庭提交了其他醫院檢查的報告單，記錄檢查脊柱的表述內容為生理彎曲存在，連續、骶尾上翹，表明本地區的檢查行規和正常的診療水平。故其辯稱不能成立。
《母嬰保健法》第十七條、第十八條規定了醫療保健機構的檢查義務；《母嬰保健法實施辦法》第十條、第二十五條、第二十七條規定了檢查范圍及標準；《產前診斷技術管理辦法》第二條、第八條、第十六條、第十七條、第二十條、第二十四條，衛基婦發【2002】307號配套文件附件6《超聲產前診斷技術規范》將胎兒的“腦膨出、開放性脊柱裂”列為產前檢查必檢的六大致死性缺陷之一；《北京市產前診斷技術管理辦法》、《北京市產前診斷技術管理辦法實施細則》第二條、第三條、第十二條、第十九條、第二十條、第二十二條、第二十四條、第二十五條、第二十六條、第三十二條規定了操作人員的資格、技術能力、檢查范圍、操作規程、檢查標準、告知內容、方式、范圍等法定義務；被告對原告的檢查沒有遵循上述法律、法規和操作規范，應當告知的沒有告知，應當檢出的由于操作人員缺乏技術水平和經驗而沒有檢出或錯誤檢查。《北京市產前篩查技術管理辦法》（京衛婦字【2003】21號）第二條規定，對胎兒進行“先天性缺陷”和“遺傳性疾病”進行篩查；規章規定，產前檢查主要針對的是先天性缺陷，被告稱先天性缺陷與其操作無關，沒有因果關系，這種辯解意見明顯違背法規立規宗旨。《北京市產前篩查技術管理辦法》第五條規定，實施產前篩查技術應當遵循知情選擇的原則，并簽署知情同意書。第六條規定，醫療保健機構未達到《北京市產前篩查技術基本標準》，未在所在轄區衛生局進行登記的醫療保健機構不得從事產前篩查技術工作。第八條規定，產前篩查技術包括：開展與產前篩查技術相關的產前咨詢、胎兒體表及重要臟器的超聲篩查、進行預防先天性缺陷和遺傳性疾病的健康教育。針對產前檢查范圍、操作方式及醫療保健機構的強制義務，《北京市產前篩查技術管理辦法》第十一條規定，所有提供產前檢查和助產技術服務的醫療保健機構在為孕婦進行早孕檢查或產前檢查時，發現孕婦有下列情形之一者，應當提供咨詢服務，并以書面形式如實告知孕婦或其家屬，建議孕婦進行產前診斷，同意轉診者，將其轉診至市衛生行政部門許可開展產前診斷技術服務的醫療保健機構進行產前診斷。1、羊水過多或過少者；2、胎兒發育異常或者胎兒有可疑畸形者；7、篩查結果異常者。第十二條規定，開展產前篩查技術服務的醫療保健機構，應對每一位孕婦進行：1、產前咨詢；2、對妊娠7—20周的孕婦進行生化免疫篩查；3、對孕中期的孕婦進行B超篩查；5、預防先天性缺陷和遺傳性疾病的健康教育。第十三條規定，產前篩查結果須以書面報告形式送交被篩查者。篩查報告應包括篩查項目所針對的先天性缺陷與遺傳性疾病發生的概率、具體數值和相應的臨床建議。第十四條規定，開展產前篩查技術服務的醫療保健機構在發現胎兒異常的情況下，經治醫師必須將終止妊娠和繼續妊娠可能出現的結果以及進一步處理意見，以書面形式告知孕婦，由孕婦夫妻雙方自行選擇處理方案，并簽署知情同意書。若孕婦缺乏認知能力，由其近親屬代為選擇。第十五條規定，產前篩查發現或可疑胎兒異常，但孕婦拒絕轉診進行產前診斷選擇繼續妊娠的，開展產前篩查技術服務的醫療保健機構和所在轄區的婦幼保健機構應對胎兒及新生兒進行追蹤監測，并詳細記錄。第十六條規定，對于產前篩查技術和結果，經治醫師本著科學、負責的態度，向孕婦或家屬告知技術的安全性、有效性和風險性，使其理解可能存在的風險和結果的不確定性。第二十三條規定，開展產前篩查技術服務的醫療保健機構和人員必須嚴格執行衛生部《產前診斷技術管理辦法》、北京市《產前診斷技術管理辦法》實施細則和本管理辦法。第二十七條規定，從事產前篩查技術的各類專業技術人員必須是在編人員，必須接受市級衛生行政部門指定機構的專業技術培訓，并取得培訓證書后方能上崗；須具備相應專業技術的操作技能。被告的操作人員無一取得產前篩查技術合格證，屬于無證操作，是典型的人為責任，并非技術責任，應當承擔完全過錯。
《北京市產前診斷與產前篩查工作規范》對脊柱的檢查規定，必須觀察脊柱的“連續性、彎曲度、骨化程度”。被告對原告的脊柱檢查僅表述為：脊柱顯示清，明顯不符合行業規范。參照衛生部審定的教材確定，羊水正常值為5CM----20CM，小于5CM為羊水過少，大于20CM為羊水過多，本案中被告為原告王瑞紅測查的羊水值是4.6CM，屬于羊水過少。胎兒在32周時雙頂徑值應為8.5CM，而被告的超聲檢查報告測值為6CM，根據產前檢查相關技術規定，羊水過少或過多，表明胎兒相關臟器有不同程度的明顯畸形，雙頂徑小于正常發育值，說明腦脊液有異常，必須引起產前檢查操作人員的高度重視，但被告始終沒有給予足夠重視，導致缺陷兒出生。
本案中的原告的癥狀屬開放性脊柱裂，脊柱中線和皮下軟組織一并缺損、椎管敞開、脊膜和脊神經暴露在外，伴隨脊柱曲度異常，合并足內翻，大小便失禁，根據衛生部審定的產前檢查教材記載，B超篩查脊柱裂，超聲圖像表現為椎體、椎弓形成平行排列的強光帶在病變處連續性中斷、排列紊亂，局部體表皮膚連續中斷，橫切掃查時，缺損處椎弓骨化中心向兩側呈V形分開，合并脊膜脊髓膨出時裂口表面覆蓋囊性包塊，合并脊柱曲度異常，失去正常生理弧度，脊柱裂胎兒頭部表現為腦內結構移位，小腦異常、腦積水。衛生部將脊柱裂規定為嚴重的致死性畸形之一，必須檢出，但被告沒有檢出或僅僅報告為脊柱顯示清，造成原告相信胎兒發育正常，最終導致畸形兒出生，給原告帶來數不盡的痛苦，同時也使得殘疾兒終身伴隨難以克服的艱難，整個家庭籠罩在沉重的經濟負擔和精神壓力之中。
涉及到醫療損害賠償案件，醫療機構往往以患方弄不懂的專業術語為辯解，本案也不例外，上訴狀辯稱鑒定結論用錯了血液甲胎蛋白和羊水甲胎蛋白（AFP），其實，從鑒定結論看，主要是從專家眼光客觀分析對應予查出脊柱裂的先前癥兆作出科學判斷，只說明醫療機構對有畸形可疑沒有引起足夠重視，具有權威性。被告錯誤理解了鑒定報告的內容，并非鑒定結論犯低級錯誤，被告將羊水甲胎蛋白值曲解為血液甲胎蛋白，根據北京市產前診斷與產前篩查工作規范規定，在產前檢查中的（AFP）測查值只表明是羊水甲胎蛋白，沒有血液甲胎蛋白一說，而AFP甲胎蛋白值大于2.5MOM（羊水甲胎蛋白倍數）時，就應當篩查NTD（神精管缺陷），被告出具產前篩查報告單列明的項目AFP專指羊水甲胎蛋白，根本不會變成血液甲胎蛋白，被告所述血液甲胎蛋白的情況沒有相關證據支持，僅僅是單方巧辯專業術語而為，不足可信。雙頂徑已測6CM也是被告的B型超聲檢查單報告的數值，根據衛生部審定的產前檢查教材，孕周在28周時雙頂徑的正常值為7.4CM，32周為8.5CM，被告測查39周僅為6CM（正常值為9.4CM）。致于被告言稱鑒定機構的選聘程序及鑒定機構是否外聘醫學專家參與的問題，根據鑒定機構管理辦法及鑒定通則，鑒定機構有權自行獨立鑒定，無須外聘醫院的醫生參與鑒定，被告的想法以自我為中心，不能足以推翻原有鑒定結論。
二、基礎事實問題：
關于醫療損害賠償中的因果關系，根據民法通則及醫療法律配套規定，醫療行為中法律上的因果關系專指醫療服務機構的法定義務與患方法定權利之間的權利義務對應關系，體現在本案中主要指醫療服務機構未檢出胎兒畸形與胎兒帶缺陷出生之間的因果關系，而胎兒先天缺陷僅僅是發育上的因果，出生缺陷的后果完全是醫療機構應當檢出而未能檢出造成。母嬰保健法明確規定，醫療保健機構是專門履行檢出先天缺陷法定義務的責任者，在實行計劃生育國策時，孕婦優生能采取防范出生缺陷的唯一措施只能是產前檢查，如果醫療機構再將應當排畸的先天缺陷抗辯為孕婦一方，等同于將法律規定的義務轉嫁到患者頭上，失去了產前檢查的意義。司法中考查醫療機構的過錯責任，采用的是專家責任及機會喪失原則，患方選擇醫療構機檢出畸形，以此減少或排除缺陷兒出生的機會，醫療機構未盡檢出義務，將風險又轉移到患者家庭，醫療機構必須承擔患方因此喪失生育健康胎兒機會的責任。
三、特別法適用問題：
根據民法通則第一百零六條二款、第一百一十九條規定，被告侵害的是原告的知情選擇權，進而牽連到人身健康權，伴隨的是畸形胎兒出生后應得到向正常人一樣生活的各項成本，醫療損害賠償堅持的是與醫方責任程度相適應的原則。知情同意權包括了解權、被告知權、同意檢查權、選擇優生權，在產前檢查中表現為：患方有權對醫方檢查胎兒的篩查流程、受檢項目、范圍、適應癥、要求、后果類型、操作人員的資質水平、保障體系等信息，在充分了解這些信息對自身健康所產生的積極與消極作用的基礎上，有權作出選擇，拒絕、同意的決定，強調患方的知情同意，主要目的在于通過賦予醫療機構相應的告知義務，使患方在了解自己將面臨的風險、付出的代價和可能取得的效益的基礎上自主作出選擇，從而維護患者的利益，改變患者弱勢地位，在產前檢查開始前和檢查過程中，醫療機構將患方有關檢查措施及面臨的風險向患方本人說明，在不同的階段應履行不同的義務，正是由于被告未盡到相應的義務，造成患方承受撫養殘疾兒的巨大負擔，如果醫方盡到責任，或許原告就會選擇放棄缺陷兒出生，這樣的選擇權是在充分了解和正確檢查結果后才能做出，由于醫方的原因使原告失去機會，因此產生的全部后果應由被告承擔。法律上承擔后果方式是賠償撫養殘疾兒與正常兒之間的差額及殘疾金，原告因撫養殘疾兒以及殘疾兒今后的成長、生活、學習、成家、就業等每個人生階段都將面對巨大的精神痛苦，醫方有責任承擔。
四、關于主體資格：
根據民法通則及最高院人身損害賠償司法解釋規定，原告因醫療機構的過失而出生，在法律上有權成為賠償權利人之一，目前沒有任何一部法律能夠排除胎兒出生后作為民事主體及訴訟資格的規定。
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