[ 劉忠杰 ]——(2010-10-26) / 已閱12190次
醫(yī)療損害賠償案件適用法律分析
劉忠杰
保障人的生命、身體和健康不受非法侵害，及在遭受非法侵害時保障受害者能夠及時得到公正賠償，是現(xiàn)代法治的首要目標(biāo)。然而，作為社會一大熱點(diǎn)的醫(yī)療糾紛處理過程中，一些起訴到人民法院要求民事賠償?shù)尼t(yī)療糾紛的受害者，卻受到雙重的傷害，他們不僅受到醫(yī)療過失侵權(quán)行為的傷害，而且成為不公正裁判的犧牲品，究其根本原因之一在于我國法律體系內(nèi)部存在著嚴(yán)重的法規(guī)沖突，該問題對于人民法院審理醫(yī)療過失侵權(quán)損害賠償案件不無影響，各級人民法院在審理此類案件時，認(rèn)識不統(tǒng)一，司法不統(tǒng)一，值得贊揚(yáng)的是《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中已明確規(guī)定“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任。”更大程度地考慮了醫(yī)患訴訟中處于弱勢的患者的利益，擴(kuò)大了對患者的保護(hù)范圍，體現(xiàn)了民事訴訟法的司法解釋和實(shí)體法的有關(guān)立法精神和宗旨。筆者認(rèn)為，人民法院審理醫(yī)療過失侵權(quán)損害賠償案件中，應(yīng)牢固堅(jiān)持“以事實(shí)為根據(jù)，以法律為準(zhǔn)繩”的原則和精神去認(rèn)識問題，分析問題和解決問題，先試析之。
一、確定醫(yī)療糾紛案件的性質(zhì)和案由。
案由是案件內(nèi)容的提要，正確的案由反映了訴訟類別，當(dāng)事人爭議的焦點(diǎn)和案件所涉及法律關(guān)系的性質(zhì)。對民事案件案由的恰當(dāng)認(rèn)定，有賴于對案件性質(zhì)的正確理解，也對案件最終能否得到公正審判至關(guān)重要。
首先，我們必須明確醫(yī)療糾紛的民事糾紛性質(zhì)，所謂醫(yī)療糾紛，是指病員及其親屬與醫(yī)療單位之間因診療護(hù)理發(fā)生差錯而產(chǎn)生的關(guān)于民事權(quán)益的紛爭，是平等主體之間的權(quán)利與義務(wù)的爭議，涉及到當(dāng)事人之間的財產(chǎn)關(guān)系和人身關(guān)系，屬民法調(diào)整的范圍，適用“平等、自愿、等價、有償”的原則，回避其民事糾紛的性質(zhì)，不是科學(xué)的態(tài)度，只能增加適用法律上的沖突。
其次，醫(yī)療民事糾紛是違約責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任的競合。《民法通則》第一百零六條規(guī)定，“公民，法人違反合同或者不履行其他義務(wù)的應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任。”“公民、法人由于過錯侵害國家的、集體的財產(chǎn)，侵害他人財產(chǎn)、人身的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任。”醫(yī)患關(guān)系的性質(zhì)，是一種非典型的契約關(guān)系。是指醫(yī)院與患者之間就患者疾患等診察、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動形成的意思表示一致的民事法律關(guān)系即醫(yī)療服務(wù)合同。如果醫(yī)院一方在醫(yī)療過程中，因醫(yī)護(hù)人員的過失損害患者的健康甚至造成死亡后果，屬于違約行為，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任。案由應(yīng)定為醫(yī)療過失違約賠償糾紛。但是，如果從醫(yī)療過失行為侵害公民健康權(quán)，生命權(quán)的角度看，醫(yī)療過失無疑又是一種侵權(quán)行為，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。案由應(yīng)定為醫(yī)療過失侵權(quán)損害賠償糾紛。按照責(zé)任競合應(yīng)從有利于受害者進(jìn)行選擇的原則，應(yīng)當(dāng)選擇侵權(quán)責(zé)任確定醫(yī)療事故責(zé)任的性質(zhì)，從而有利于保護(hù)患者的權(quán)利，避免患者因不認(rèn)識醫(yī)療關(guān)系的合同性質(zhì)而不敢索賠的后果。同時也可以使醫(yī)院方面不能借口合同有約定而拒絕對醫(yī)療事故的受害者予以賠償，只要有醫(yī)療過失即應(yīng)成立損害賠償責(zé)任，而不必考慮損害結(jié)果是否嚴(yán)重到構(gòu)成醫(yī)療事故。最高人民法院于2000年10月30日頒布的《民事案由規(guī)定（試行）》中，將醫(yī)療過失侵權(quán)損害賠償糾紛確定為“醫(yī)療事故損害賠償糾紛”的案由，似值得商榷，因?yàn)樵摪赣扇菀资贯t(yī)方、患者、特別是人民法院部分審判人員對醫(yī)療糾紛的性質(zhì)產(chǎn)生理解上的偏差與法律適用上的不當(dāng)。
二、醫(yī)療過失侵權(quán)損害賠償糾紛的構(gòu)成要件及賠償責(zé)任的免除。
（一）、醫(yī)療過失侵權(quán)損害賠償糾紛應(yīng)具備以下五個要件：
1、加害人必須是醫(yī)院或者經(jīng)過衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)批準(zhǔn)或承認(rèn)的各類醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員和其他人員。賠償義務(wù)主體必須是醫(yī)療單位，只有個體開業(yè)的醫(yī)務(wù)人員才對自己的侵害行為所造成的損害結(jié)果承擔(dān)賠償責(zé)任。
2、主觀過錯。表現(xiàn)為行為人在診療護(hù)理中的過失，體現(xiàn)在負(fù)有診療護(hù)理職責(zé)的醫(yī)護(hù)人員的主觀狀態(tài)中，包括疏忽大意的過失與過于自信的過失，不包括故意。
3、行為的違法性，也稱侵害行為，表現(xiàn)在以下幾方面：（1）違反《民法通則》第九十八條、第一百一十九條的規(guī)定，侵害他人的生命健康權(quán)。（2）違反《條例》；（3）違反醫(yī)療行政管理部門發(fā)布的有關(guān)規(guī)章，辦法等；（4）違反醫(yī)院的有關(guān)管理制度、技術(shù)操作規(guī)程等；（5）違反作為醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)道德標(biāo)準(zhǔn)。
4、醫(yī)療過失行為須給患者造成一定的損害后果。這種損害后果表現(xiàn)為患者的健康損害和生命權(quán)的喪失。對于受害者的重大精神損害或者因加害人的嚴(yán)重疏忽所引起的精神損害，也應(yīng)當(dāng)列入損害后果，并給予民法上的救濟(jì)。
5、醫(yī)療過失行為與患者人身損害后果之間必須有因果關(guān)系。患者的損害后果必須是醫(yī)方的醫(yī)療過失所致。
（二）、醫(yī)療過失侵權(quán)損害賠償責(zé)任的免除。
1、醫(yī)療意外，是指醫(yī)務(wù)人員無法預(yù)料的原因造成的，或者根據(jù)實(shí)際情況無法避免的醫(yī)療損害后果。
2、發(fā)生難以預(yù)料的，難以避免的并發(fā)癥的。
3、病員及其家屬不配合治療時，如果損害后果完全是由于病員及其家屬不配合治療造成的，則應(yīng)免除醫(yī)療單位或者醫(yī)務(wù)人員的賠償責(zé)任。如果醫(yī)療單位和病員（或者其家屬）都有不同程度的過錯，構(gòu)成混合過錯，由雙方分擔(dān)相應(yīng)部分的責(zé)任。
4、因不可抗力造成不良后果的
三、醫(yī)療過失侵權(quán)損害賠償糾紛應(yīng)當(dāng)實(shí)行舉證責(zé)任倒置原則，由醫(yī)院承擔(dān)舉證責(zé)任。
醫(yī)療過失侵權(quán)損害賠償糾紛屬于特殊侵權(quán)責(zé)任，根據(jù)《民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條第（八）項(xiàng)，因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，實(shí)行因果關(guān)系推定和過錯推定，受害人在因果關(guān)系和過錯的要件上不必舉證證明，而是由法官推定。受害人只需證明自己在醫(yī)院就醫(yī)期間受到損害，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為自己的醫(yī)療行為與受害人的損害事實(shí)之間沒有因果關(guān)系，或自身沒有過錯，可以舉證證明自己的主張，推翻因果關(guān)系推定或過錯推定，方可不承擔(dān)責(zé)任，否則因果關(guān)系推定或過錯推定成立。醫(yī)療機(jī)構(gòu)就必須承擔(dān)損害賠償責(zé)任。其理由是：
1、醫(yī)療服務(wù)具有專業(yè)性強(qiáng)，技術(shù)性高的特點(diǎn)，在通常情況下，病員及其親屬不可能具備醫(yī)療方面的知識，對醫(yī)療單位的規(guī)章制度，診療護(hù)理常規(guī)不甚了解，一般無法提供證據(jù)，證明醫(yī)護(hù)人員在診療護(hù)理中有過失行為。
2、病員已死亡，或處于昏迷不醒，病情危重狀態(tài)中的病員是無法舉證的，加之病員親屬不可能參與治療的全過程，由他們舉證是不切合實(shí)際的。
3、從查清案件事實(shí)出發(fā)，有利于防止和減少妨害舉證行為的發(fā)生，使法院能夠及時正確地查明案件事實(shí)。在醫(yī)療侵權(quán)案件中，許多原始證據(jù)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)所掌握和控制，但是原告與被告存在利益沖突，醫(yī)院因恐?jǐn)≡V而不提交。另外，醫(yī)院可以恐嚇、威脅、利誘等手段對作為重要證人存在的本院醫(yī)護(hù)人員施加強(qiáng)大的影響，致使其不敢出庭如實(shí)作證，實(shí)行“舉證責(zé)任倒置”可使許多問題迎刃而解。
4、從人力、物力、財力和專業(yè)技術(shù)，檢測手段而言，醫(yī)院的舉證能力明顯強(qiáng)于患者。處于有利地位，如果有條件，有能力收集證據(jù)的一方當(dāng)事人不負(fù)舉證責(zé)任，顯然有悖公平原則。
四、人民法院審理醫(yī)療過失侵權(quán)損害賠償糾紛應(yīng)查明事實(shí)，不能片面分析。
首先，應(yīng)明確醫(yī)療事故鑒定結(jié)論應(yīng)屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉證范圍。依照《民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》，醫(yī)療事故鑒定結(jié)論是醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明自己的醫(yī)療行為與受害人的損害后果之間沒有因果關(guān)系或其醫(yī)療行為不存在過失的依據(jù)，因果關(guān)系和過錯兩個侵權(quán)責(zé)任要件在這種案件中都是事實(shí)推定的，受害人不必對此舉證證明，當(dāng)然應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供這樣的證據(jù)。而且當(dāng)受害人證明了醫(yī)療行為的違法和損害事實(shí)的客觀存在，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)不舉證否定因果關(guān)系和過錯，法院經(jīng)審理認(rèn)為這一推定并不違背客觀規(guī)律，即使沒有鑒定結(jié)論也可直接認(rèn)定侵權(quán)責(zé)任成立。比如醫(yī)院在做腹腔外科手術(shù)過程中，將止血鉗遺忘在患者腹腔內(nèi)并造成不良結(jié)果的，難道還有作醫(yī)療事故鑒定的必要嗎？
其次，《中華人民共和國民事訴訟法》（以下簡稱《民訴法》）對有關(guān)鑒定問題明確規(guī)定，所謂“鑒定結(jié)論”是指鑒定人運(yùn)用自己的專業(yè)知識，根據(jù)所提供的案件事實(shí)材料，對需要鑒定的專門性問題進(jìn)行分析鑒別后得出的結(jié)論，它是民事訴訟七種證據(jù)之一種，因而是案件的事實(shí)范疇，而不是法律范疇，雖然鑒定結(jié)論在查明案件事實(shí)中有著特殊的重要作用，但不能認(rèn)為它優(yōu)于其它證據(jù)，因?yàn)殍b定結(jié)論只是鑒定人運(yùn)用自己的專業(yè)知識對于專門性問題的認(rèn)識，這種認(rèn)識可能受到主觀條件和客觀條件的影響和限制，所做出的結(jié)論也可能有錯誤，它并非是人民法院據(jù)以定案所必須遵循的依據(jù)，人民法院應(yīng)當(dāng)對其真實(shí)性和準(zhǔn)確性審查核實(shí)后，才能作為認(rèn)定事實(shí)的依據(jù)。
故公正的醫(yī)療事故鑒定結(jié)論的產(chǎn)生，首先必須具有中立的醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)，機(jī)構(gòu)的中立才能保證結(jié)論的公正。同時，現(xiàn)行的法律法規(guī)對醫(yī)療事故鑒定機(jī)構(gòu)違規(guī)行為的制裁還是空白，醫(yī)療事故鑒定本身也需要進(jìn)行嚴(yán)格的規(guī)范。
五、醫(yī)療過失侵權(quán)損害賠償糾紛中賠償范圍與標(biāo)準(zhǔn)的法律適用。
由于按《條例》規(guī)定計(jì)算出的醫(yī)療事故的賠償范圍和標(biāo)準(zhǔn)已明顯違背了侵權(quán)法的基本賠償原則——公平和人權(quán)保障。因此不應(yīng)成為賠償差異的理由。那么究竟執(zhí)行哪種賠償標(biāo)準(zhǔn)呢？筆者認(rèn)為，人民法院在審理醫(yī)療過失侵權(quán)損害賠償糾紛中，毫無疑問地應(yīng)適用《民法通則》第一百一十九條、《消費(fèi)者權(quán)益保障法》第四十一條、第四十二條、以及最高人民法院相關(guān)司法解釋，如《人身損害賠償案件的解釋》、《最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問題的解釋》（以下簡稱《精神損害賠償解釋》）規(guī)定的賠償標(biāo)準(zhǔn)對患者予以賠償。理由為：
第一、《中華人民共和國立法法》（以下簡稱《立法法》）已明確規(guī)定現(xiàn)代法治的一項(xiàng)基本原則，即：不得通過行政法限制人民的民主權(quán)利和對人民課以刑罰。
第二、《立法法》第七十九條、第八十三條明文規(guī)定：“法律的法律效力高于行政法規(guī)、地方性法規(guī)、規(guī)章”，“同一機(jī)關(guān)制定的法律、行政法規(guī)、地方性法規(guī)、自治條例和單行條例、規(guī)章，特別規(guī)定與一般規(guī)定不一致的，適用特別規(guī)定；新的規(guī)定與舊的規(guī)定不一致的，適用新的規(guī)定”，。《民法通則》及《消費(fèi)者權(quán)益保障法》分別是全國人大及全國人大常委會制定和頒布的基本法和法律。而國務(wù)院頒布的行政法規(guī)《條例》并不屬于特別法的范疇，二者相比，是上位法與下位法的關(guān)系，原本不在同一層面上且無參比性，上位法的效力高于下位法，并不存在所謂特別法的“效力”問題。《條例》作為法規(guī)，自始至終不具有優(yōu)先適用的效力。當(dāng)《條例》的有關(guān)規(guī)定與基本法和法律所確立的法律規(guī)范，法律原則相違背，它因違背了合法性原則而歸于無效。因此醫(yī)療過失侵權(quán)損害賠償?shù)姆秶蜆?biāo)準(zhǔn)應(yīng)完全由《民法通則》、《消費(fèi)者權(quán)益保障法》及最高法院司法解釋來規(guī)范解決，并應(yīng)將它們作為賠償?shù)氖滓瓌t，最終裁決權(quán)應(yīng)歸于司法。但在司法實(shí)踐中，一些案件的審理仍以《條例》是新法更是特別法為由，優(yōu)先適用《條例》，卻將《民法通則》位列其次，這顯然是十分錯誤的。“特別法效力優(yōu)于一般法”“新法效力優(yōu)于舊法”，僅是針對同一制定主體制定的法的適用而言，該兩項(xiàng)原則對于不同主體制定的不同等級的法不能適用。
第三、《條例》只是規(guī)范衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療事故行政處理的，是據(jù)以追究責(zé)任醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員行政責(zé)任的依據(jù)。人民法院依法獨(dú)立行使審判權(quán)審理醫(yī)療事故侵權(quán)損害賠償案，雖與行政部門的“醫(yī)療事故處理”有一定聯(lián)系，但卻是性質(zhì)迥然不同的行使國家審判權(quán)的活動④，法官的裁決才是終局性的，才具有最終的法律效力。法官應(yīng)只服從法律，而不能聽命于行政機(jī)關(guān)，當(dāng)然包括《條例》，這是法治的原則，決不能有絲毫動搖和含糊。
第四、醫(yī)療事故損害賠償應(yīng)包括全部實(shí)際損失。
最高人民法院在《關(guān)于貫徹執(zhí)行〈民法通則〉若干問題的意見（試行）》第一百四十二條至一百四十七條以及《人身損害賠償案件解釋》、《精神損害賠償解釋》中，對人身傷害的賠償范圍作了規(guī)定，其原則就是根據(jù)實(shí)際損失確定賠償范圍，也就是全部賠償。醫(yī)療事故損害賠償是侵權(quán)損害賠償?shù)囊环N類型，也應(yīng)遵循此賠償原則。《條例》所確定的僅僅是理應(yīng)賠償?shù)囊徊糠郑侨俊?
第五、確定賠償范圍與數(shù)額的法律適用。
確定賠償范圍和數(shù)額，適用法律的原則為：1.依照《民法通則》第一百一十九條及相關(guān)司法解釋的原則規(guī)定；2.參照《條例》的具體計(jì)算方法，這與最高人民法院《關(guān)于參照〈醫(yī)療事故處理?xiàng)l例〉審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》的原則規(guī)定是一致的；3.如果按照《條例》的賠償標(biāo)準(zhǔn)，確定的數(shù)額顯失公平，不足以救濟(jì)受害人的損害，人民法院應(yīng)遵循民事活動公平、公正、等價有償、誠實(shí)信用的基本原則和現(xiàn)代侵權(quán)法充分救濟(jì)受害人的宗旨，重新進(jìn)行確定和調(diào)整。
北安市人民法院 劉忠杰
