[ 劉忠杰 ]——(2010-10-26) / 已閱12926次
醫療損害賠償案件適用法律分析
劉忠杰
保障人的生命、身體和健康不受非法侵害，及在遭受非法侵害時保障受害者能夠及時得到公正賠償，是現代法治的首要目標。然而，作為社會一大熱點的醫療糾紛處理過程中，一些起訴到人民法院要求民事賠償的醫療糾紛的受害者，卻受到雙重的傷害，他們不僅受到醫療過失侵權行為的傷害，而且成為不公正裁判的犧牲品，究其根本原因之一在于我國法律體系內部存在著嚴重的法規沖突，該問題對于人民法院審理醫療過失侵權損害賠償案件不無影響，各級人民法院在審理此類案件時，認識不統一，司法不統一，值得贊揚的是《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》中已明確規定“因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任。”更大程度地考慮了醫患訴訟中處于弱勢的患者的利益，擴大了對患者的保護范圍，體現了民事訴訟法的司法解釋和實體法的有關立法精神和宗旨。筆者認為，人民法院審理醫療過失侵權損害賠償案件中，應牢固堅持“以事實為根據，以法律為準繩”的原則和精神去認識問題，分析問題和解決問題，先試析之。
一、確定醫療糾紛案件的性質和案由。
案由是案件內容的提要，正確的案由反映了訴訟類別，當事人爭議的焦點和案件所涉及法律關系的性質。對民事案件案由的恰當認定，有賴于對案件性質的正確理解，也對案件最終能否得到公正審判至關重要。
首先，我們必須明確醫療糾紛的民事糾紛性質，所謂醫療糾紛，是指病員及其親屬與醫療單位之間因診療護理發生差錯而產生的關于民事權益的紛爭，是平等主體之間的權利與義務的爭議，涉及到當事人之間的財產關系和人身關系，屬民法調整的范圍，適用“平等、自愿、等價、有償”的原則，回避其民事糾紛的性質，不是科學的態度，只能增加適用法律上的沖突。
其次，醫療民事糾紛是違約責任與侵權責任的競合。《民法通則》第一百零六條規定，“公民，法人違反合同或者不履行其他義務的應當承擔民事責任。”“公民、法人由于過錯侵害國家的、集體的財產，侵害他人財產、人身的，應當承擔民事責任。”醫患關系的性質，是一種非典型的契約關系。是指醫院與患者之間就患者疾患等診察、治療、護理等醫療活動形成的意思表示一致的民事法律關系即醫療服務合同。如果醫院一方在醫療過程中，因醫護人員的過失損害患者的健康甚至造成死亡后果，屬于違約行為，應當承擔違約責任。案由應定為醫療過失違約賠償糾紛。但是，如果從醫療過失行為侵害公民健康權，生命權的角度看，醫療過失無疑又是一種侵權行為，應當承擔侵權責任。案由應定為醫療過失侵權損害賠償糾紛。按照責任競合應從有利于受害者進行選擇的原則，應當選擇侵權責任確定醫療事故責任的性質，從而有利于保護患者的權利，避免患者因不認識醫療關系的合同性質而不敢索賠的后果。同時也可以使醫院方面不能借口合同有約定而拒絕對醫療事故的受害者予以賠償，只要有醫療過失即應成立損害賠償責任，而不必考慮損害結果是否嚴重到構成醫療事故。最高人民法院于2000年10月30日頒布的《民事案由規定（試行）》中，將醫療過失侵權損害賠償糾紛確定為“醫療事故損害賠償糾紛”的案由，似值得商榷，因為該案由容易使醫方、患者、特別是人民法院部分審判人員對醫療糾紛的性質產生理解上的偏差與法律適用上的不當。
二、醫療過失侵權損害賠償糾紛的構成要件及賠償責任的免除。
（一）、醫療過失侵權損害賠償糾紛應具備以下五個要件：
1、加害人必須是醫院或者經過衛生行政機關批準或承認的各類醫療衛生技術人員和其他人員。賠償義務主體必須是醫療單位，只有個體開業的醫務人員才對自己的侵害行為所造成的損害結果承擔賠償責任。
2、主觀過錯。表現為行為人在診療護理中的過失，體現在負有診療護理職責的醫護人員的主觀狀態中，包括疏忽大意的過失與過于自信的過失，不包括故意。
3、行為的違法性，也稱侵害行為，表現在以下幾方面：（1）違反《民法通則》第九十八條、第一百一十九條的規定，侵害他人的生命健康權。（2）違反《條例》；（3）違反醫療行政管理部門發布的有關規章，辦法等；（4）違反醫院的有關管理制度、技術操作規程等；（5）違反作為醫護人員的職業道德標準。
4、醫療過失行為須給患者造成一定的損害后果。這種損害后果表現為患者的健康損害和生命權的喪失。對于受害者的重大精神損害或者因加害人的嚴重疏忽所引起的精神損害，也應當列入損害后果，并給予民法上的救濟。
5、醫療過失行為與患者人身損害后果之間必須有因果關系。患者的損害后果必須是醫方的醫療過失所致。
（二）、醫療過失侵權損害賠償責任的免除。
1、醫療意外，是指醫務人員無法預料的原因造成的，或者根據實際情況無法避免的醫療損害后果。
2、發生難以預料的，難以避免的并發癥的。
3、病員及其家屬不配合治療時，如果損害后果完全是由于病員及其家屬不配合治療造成的，則應免除醫療單位或者醫務人員的賠償責任。如果醫療單位和病員（或者其家屬）都有不同程度的過錯，構成混合過錯，由雙方分擔相應部分的責任。
4、因不可抗力造成不良后果的
三、醫療過失侵權損害賠償糾紛應當實行舉證責任倒置原則，由醫院承擔舉證責任。
醫療過失侵權損害賠償糾紛屬于特殊侵權責任，根據《民事訴訟證據的若干規定》第四條第（八）項，因醫療行為引起的侵權訴訟，實行因果關系推定和過錯推定，受害人在因果關系和過錯的要件上不必舉證證明，而是由法官推定。受害人只需證明自己在醫院就醫期間受到損害，如果醫療機構認為自己的醫療行為與受害人的損害事實之間沒有因果關系，或自身沒有過錯，可以舉證證明自己的主張，推翻因果關系推定或過錯推定，方可不承擔責任，否則因果關系推定或過錯推定成立。醫療機構就必須承擔損害賠償責任。其理由是：
1、醫療服務具有專業性強，技術性高的特點，在通常情況下，病員及其親屬不可能具備醫療方面的知識，對醫療單位的規章制度，診療護理常規不甚了解，一般無法提供證據，證明醫護人員在診療護理中有過失行為。
2、病員已死亡，或處于昏迷不醒，病情危重狀態中的病員是無法舉證的，加之病員親屬不可能參與治療的全過程，由他們舉證是不切合實際的。
3、從查清案件事實出發，有利于防止和減少妨害舉證行為的發生，使法院能夠及時正確地查明案件事實。在醫療侵權案件中，許多原始證據為醫療機構所掌握和控制，但是原告與被告存在利益沖突，醫院因恐敗訴而不提交。另外，醫院可以恐嚇、威脅、利誘等手段對作為重要證人存在的本院醫護人員施加強大的影響，致使其不敢出庭如實作證，實行“舉證責任倒置”可使許多問題迎刃而解。
4、從人力、物力、財力和專業技術，檢測手段而言，醫院的舉證能力明顯強于患者。處于有利地位，如果有條件，有能力收集證據的一方當事人不負舉證責任，顯然有悖公平原則。
四、人民法院審理醫療過失侵權損害賠償糾紛應查明事實，不能片面分析。
首先，應明確醫療事故鑒定結論應屬于醫療機構的舉證范圍。依照《民事訴訟證據的若干規定》，醫療事故鑒定結論是醫療機構證明自己的醫療行為與受害人的損害后果之間沒有因果關系或其醫療行為不存在過失的依據，因果關系和過錯兩個侵權責任要件在這種案件中都是事實推定的，受害人不必對此舉證證明，當然應由醫療機構提供這樣的證據。而且當受害人證明了醫療行為的違法和損害事實的客觀存在，如果醫療機構不舉證否定因果關系和過錯，法院經審理認為這一推定并不違背客觀規律，即使沒有鑒定結論也可直接認定侵權責任成立。比如醫院在做腹腔外科手術過程中，將止血鉗遺忘在患者腹腔內并造成不良結果的，難道還有作醫療事故鑒定的必要嗎？
其次，《中華人民共和國民事訴訟法》（以下簡稱《民訴法》）對有關鑒定問題明確規定，所謂“鑒定結論”是指鑒定人運用自己的專業知識，根據所提供的案件事實材料，對需要鑒定的專門性問題進行分析鑒別后得出的結論，它是民事訴訟七種證據之一種，因而是案件的事實范疇，而不是法律范疇，雖然鑒定結論在查明案件事實中有著特殊的重要作用，但不能認為它優于其它證據，因為鑒定結論只是鑒定人運用自己的專業知識對于專門性問題的認識，這種認識可能受到主觀條件和客觀條件的影響和限制，所做出的結論也可能有錯誤，它并非是人民法院據以定案所必須遵循的依據，人民法院應當對其真實性和準確性審查核實后，才能作為認定事實的依據。
故公正的醫療事故鑒定結論的產生，首先必須具有中立的醫療鑒定機構，機構的中立才能保證結論的公正。同時，現行的法律法規對醫療事故鑒定機構違規行為的制裁還是空白，醫療事故鑒定本身也需要進行嚴格的規范。
五、醫療過失侵權損害賠償糾紛中賠償范圍與標準的法律適用。
由于按《條例》規定計算出的醫療事故的賠償范圍和標準已明顯違背了侵權法的基本賠償原則——公平和人權保障。因此不應成為賠償差異的理由。那么究竟執行哪種賠償標準呢？筆者認為，人民法院在審理醫療過失侵權損害賠償糾紛中，毫無疑問地應適用《民法通則》第一百一十九條、《消費者權益保障法》第四十一條、第四十二條、以及最高人民法院相關司法解釋，如《人身損害賠償案件的解釋》、《最高人民法院關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋》（以下簡稱《精神損害賠償解釋》）規定的賠償標準對患者予以賠償。理由為：
第一、《中華人民共和國立法法》（以下簡稱《立法法》）已明確規定現代法治的一項基本原則，即：不得通過行政法限制人民的民主權利和對人民課以刑罰。
第二、《立法法》第七十九條、第八十三條明文規定：“法律的法律效力高于行政法規、地方性法規、規章”，“同一機關制定的法律、行政法規、地方性法規、自治條例和單行條例、規章，特別規定與一般規定不一致的，適用特別規定；新的規定與舊的規定不一致的，適用新的規定”，。《民法通則》及《消費者權益保障法》分別是全國人大及全國人大常委會制定和頒布的基本法和法律。而國務院頒布的行政法規《條例》并不屬于特別法的范疇，二者相比，是上位法與下位法的關系，原本不在同一層面上且無參比性，上位法的效力高于下位法，并不存在所謂特別法的“效力”問題。《條例》作為法規，自始至終不具有優先適用的效力。當《條例》的有關規定與基本法和法律所確立的法律規范，法律原則相違背，它因違背了合法性原則而歸于無效。因此醫療過失侵權損害賠償的范圍和標準應完全由《民法通則》、《消費者權益保障法》及最高法院司法解釋來規范解決，并應將它們作為賠償的首要原則，最終裁決權應歸于司法。但在司法實踐中，一些案件的審理仍以《條例》是新法更是特別法為由，優先適用《條例》，卻將《民法通則》位列其次，這顯然是十分錯誤的。“特別法效力優于一般法”“新法效力優于舊法”，僅是針對同一制定主體制定的法的適用而言，該兩項原則對于不同主體制定的不同等級的法不能適用。
第三、《條例》只是規范衛生行政部門對醫療事故行政處理的，是據以追究責任醫院和醫護人員行政責任的依據。人民法院依法獨立行使審判權審理醫療事故侵權損害賠償案，雖與行政部門的“醫療事故處理”有一定聯系，但卻是性質迥然不同的行使國家審判權的活動④，法官的裁決才是終局性的，才具有最終的法律效力。法官應只服從法律，而不能聽命于行政機關，當然包括《條例》，這是法治的原則，決不能有絲毫動搖和含糊。
第四、醫療事故損害賠償應包括全部實際損失。
最高人民法院在《關于貫徹執行〈民法通則〉若干問題的意見（試行）》第一百四十二條至一百四十七條以及《人身損害賠償案件解釋》、《精神損害賠償解釋》中，對人身傷害的賠償范圍作了規定，其原則就是根據實際損失確定賠償范圍，也就是全部賠償。醫療事故損害賠償是侵權損害賠償的一種類型，也應遵循此賠償原則。《條例》所確定的僅僅是理應賠償的一部分，而非全部。
第五、確定賠償范圍與數額的法律適用。
確定賠償范圍和數額，適用法律的原則為：1.依照《民法通則》第一百一十九條及相關司法解釋的原則規定；2.參照《條例》的具體計算方法，這與最高人民法院《關于參照〈醫療事故處理條例〉審理醫療糾紛民事案件的通知》的原則規定是一致的；3.如果按照《條例》的賠償標準，確定的數額顯失公平，不足以救濟受害人的損害，人民法院應遵循民事活動公平、公正、等價有償、誠實信用的基本原則和現代侵權法充分救濟受害人的宗旨，重新進行確定和調整。
北安市人民法院 劉忠杰
