2003年4月23日，龍頭律師宋中清、張德琦、殷建偉收到山東省棗莊市市中區人民法院（2002）市中民初字第2008號民事判決書。該判決書一審判決三位龍頭律師代理的患者親屬何慶蘭姐弟獲得被告棗莊礦業（集團）有限責任公司棗莊醫院賠償198276元損失。
這個判例是繼2002年6月12日宋律師在棗莊市薛城區人民法院代理原告獲得適用全省上一年度職工平均工資標準判決賠償38242元①、2003年1月2日張律師在棗莊市中級人民法院代理原告獲得適用山東省高級人民法院《關于審理人身損害賠償案件若干問題的意見》第80條規定判決賠償227596元②、2003年3月24日宋律師在棗莊市臺兒莊區人民法院代理原告獲得適用全省上一年度職工平均工資標準判決賠償149101.68元③之后，龍頭律師取得的第四個適用山東省高級人民法院《關于審理人身損害賠償案件若干問題的意見》第80條規定“按照全省上一年度職工年平均工資標準”賠償農民（農民之子）死亡補助費賠償的成功判例。這四個判例分別改寫了相關法院具體人身損害賠償案件適用法律和死亡賠償金（死亡補償費）標準的歷史。
（2002）市中民初字第2008號民事判決書在2002年3月5日棗莊市醫療事故鑒定委員會鑒定結論為一級醫療事故、2002年8月26日山東省醫療事故技術鑒定委員會鑒定意見屬嚴重醫療差錯的情況下，進一步經審理查明：“原告之父何某７０歲（１９３２年３月２５日出生）只因黑便７天，于２００１年１０月２７日到被告醫院就診，上消化道纖維內窺鏡檢查。食管賁門處隆起性癥灶（0.5X0.5CM）表面不光滑，取活檢送棗莊市立醫院，報告為賁門粘膜組織慢性炎癥，鱗狀上皮細胞輕度增生，同年11月5日收住院，初步診斷，賁門占位、十二指腸潰瘍，11月9日在全麻下行賁門處占位切除食管胃吻合術，11月13日病理報告：賁門絨毛腺管狀腺瘤伴上皮增生、術后患者發燒、憋喘。11月18日胸部CT片胸腔內偏后處見有胃囊影，與下葉不張肺組織緊密相鄰，左右胸腔見有積液，后縱膈上有少許積氣影。11月25日，食管、胃造影，診斷為吻合口瘺，行空腸造瘺和胸腔閉式引流術，12月2日下午，患者突然從胸腔引流管內涌出大量鮮血，呼吸困難，經搶救無效死亡”。
法院認為：“根據山東省醫療事故技術鑒定委員會意見，對何某死亡出具的鑒定結論：患者術前診斷為十二指腸潰瘍的情況下仍用大量激素，屬嚴重醫療差錯，被告對此意見予以認可，提出差錯與死亡沒有因果關系，但未向法庭提供證據予以證明。根據以上鑒定結論原告并當庭提交病歷印證，被告對死者的治療過程中明顯用藥錯誤，被告的過錯責任是明顯的，被告不能證明原告在醫療過程中存在過錯，故原告不承擔責任。被告應當對醫療差錯行為承擔民事賠償責任。原告提出精神撫慰金賠償，最高人民法院《關于確定民事侵權案件精神損害賠償責任若干問題的解釋》第九條規定，致人死亡的死亡賠償金即為精神撫慰金。喪葬費以被告認可400元計算，死亡賠償金為我省2000年度職工平均工資計算20年，共計175440元，醫療費23696元，其中一個單據金額是8896元中有1260元沒有票據，本院不予認定。故根據《中華人民共和國民事訴訟法》第一百零六條，第一百一十九條，最高人民法院《關于確定民事侵權案件精神損害賠償責任若干問題的解釋》第九條之規定，判決如下：
被告棗莊礦業（集團）有限責任公司棗莊醫院賠償原告何慶蘭姐弟其父死亡賠償費175440元，喪葬費400元，醫療費22436元，合計198276元于判決生效后十日內付清”。
該民事判決書書寫了棗莊市市中區人民法院人身損害賠償的兩項新歷史：最終鑒定不屬于醫療事故而判決醫療機構全額賠償患者損失的歷史、適用全省上一年度職工年平均工資標準賠償農民人身損害死亡賠償金的歷史。
龍頭律師始終并且正在通過具體代理案例為人身損害賠償案件法律制度的完善作出執業律師應有的貢獻。
【注】
①該判例改寫了薛城區人民法院一審判決人身損害死亡補償費適用標準的歷史，該法院在該案中首次適用山東省高級人民法院《關于審理人身損害賠償案件若干問題的意見》第80條規定“按照全省上一年度職工年平均工資標準”（2000年度8772元）賠償農民之子死亡補償費。參閱龍頭論壇《債法研究課題組訴訟中途接受案件扭轉頹局》。
②該判例在國務院《醫療事故處理條例》頒布之后，棗莊市中級人民法院首次確定《醫療事故處理條例》沒有溯及力，主要適用山東省高級人民法院《關于審理人身損害賠償案件若干問題的意見》第80條規定“按照全省上一年度職工年平均工資標準”賠償農民死亡補償費。參閱龍頭論壇《張德琦律師代理醫療事故賠償糾紛案原告勝訴》。
③該判例改寫了臺兒莊區人民法院判決非交通事故人身損害賠償糾紛案件適用標準的歷史，第一次適用山東省高級人民法院《關于審理人身損害賠償案件若干問題的意見》第80條規定“按照全省上一年度職工年平均工資標準”（2001年度10007元）賠償農民死亡補償費，在此之前的非交通事故人身損害賠償糾紛案件均參照交通事故案件的死亡補償費標準。參閱龍頭論壇《宋律師代理人身損害賠償案件改寫臺兒莊法院一審判決高額歷史》。
一審判決書
山東省棗莊市市中區人民法院
民 事 判 決 書
（2002）市中民初字第2008號
原告何慶蘭，女，1950年出生，漢族，大學文化，棗莊市婦幼保健院職工，住棗莊市市政府政協1號樓。
委托代理人張德琦，山東龍頭律師所律師。
原告何為，女，1969年出生，漢族，大學文化，棗莊市市中區孟莊鎮黨委職工，住市中區華西小區。
委托代理人宋中清，山東龍頭律師所律師。
原告何峰，男，1971年出生，漢族，大學文化，棗莊醫藥站職工，住市中區華山小區。
委托代理人殷建偉，山東龍頭律師所律師。
被告棗莊礦業（集團）有限責任公司棗莊醫院。
法定代表人趙躍青，院長。
委托代理人王巖，山東法揚律師所律師。
委托代理人楊恭義，該院醫務科科長。
原告何慶蘭、何為、何峰與被告棗莊礦業（集團）有限責任公司棗莊醫院（以下簡稱棗莊醫院）醫療損害賠償糾紛一案，本院受理后，依法組成合議庭，公開開庭進行了審理。原、被告及其委托代理人均到庭參加訴訟，本案現已審理終結。
原告訴稱：原告之父何志遠原本體格健壯，只因黑便7天，于2001年10月27日到被告醫院就診，于11月5日住院。同年11月9日在不具備手術指征的情況下對患者實施食管下端賁門切除并吻合術。術后醫務人員又違反診療常規并且大量為患者滴注激素地塞米松，造成患者胸腔長期積液感染，于2001年12月2日胸腔大出血死亡。為此原告訴請法院依法判決被告賠償醫療費23696元、死亡補償費175440元、喪葬費400元、精神撫慰金50000元，合計249536元。
被告辯稱：本案不屬于醫療事故引起的醫療糾紛，按照省的鑒定結論本案被告有嚴重醫療差錯，從本案看是指因診療過失造成醫療費增加的情況，而未造成其醫療后果。因此，本案應按醫療差錯來確定被告應承擔的責任范圍。
經審理查明：原告之父何志遠70歲（1932年3月25日出生）只因黑便７天，于2001年10月27日到被告醫院就診，上消化道纖維內窺鏡檢查。食管賁門處隆起性癥灶（0.5×0.5CM）表面不光滑，取活檢送棗莊市立醫院，報告為賁門粘膜組織慢性炎癥，鱗狀上皮細胞輕度增生。同年11月5日收住院，初步診斷，賁門占位、十二指腸潰瘍。11月9日在全麻下行賁門處占位切除食管胃吻合術。11月13日病理報告：賁門絨毛腺管狀腺瘤伴上皮增生。術后患者發燒、憋喘。11月18日胸部CT片胸腔內偏后處見有胃囊影，與下葉不張肺組織緊密相鄰，左右胸腔見有積液，后縱膈上有少許積氣影。11月25日，食管、胃造影，診斷為吻合口瘺，行空腸造瘺和胸腔閉式引流術。12月2日下午，患者突然從胸腔引流管內涌出大量鮮血，呼吸困難，經搶救無效死亡。
二○○二年三月五日棗莊市醫療事故鑒定委員會鑒定結論為一級醫療事故。被告提出異議要求重新鑒定。原告有異議，要求重新鑒定。
二○○二年八月二十六日，山東省醫療事故技術鑒定委員會鑒定意見屬嚴重醫療差錯。原告有異議。
雙方爭議的焦點：被告提出何志遠醫療費其中8896元里面金額沒有發票不予認可。原告提出醫療費數額被告已確認。被告提出醫療差錯與原告之父死亡原因與被告沒有因果關系，原告要求被告舉證。
另查明，全省2000年度職工年平均收入8772元。
上述事實有當事人陳述，醫療收據，醫療事故鑒定書，病歷和證明材料在卷為憑。
本院認為：根據山東省醫療事故技術鑒定委員會意見，對何志遠死亡出具的鑒定結論：患者術前診斷為十二指腸潰瘍的情況下仍用大量激素，屬嚴重醫療差錯。被告對此意見予以認可，提出差錯與死亡沒有因果關系，但未向法庭提供證據予以證明。根據以上鑒定結論原告并當庭提交病歷印證，被告對死者的治療過程中明顯用藥錯誤，被告的過錯責任是明顯的。被告不能證明原告在醫療過程中存在過錯，故原告不承擔責任。被告應當對醫療差錯行為承擔民事賠償責任。原告提出精神撫慰金賠償，最高人民法院《關于確定民事侵權案件精神損害賠償責任若干問題的解釋》第九條規定，致人死亡的死亡賠償金即為精神撫慰金。喪葬費以被告認可400元計算，死亡賠償金為我省2000年度職工平均工資計算20年，共計175440元，醫療費23696元，其中一個單據金額是8896元中有1260元沒有票據，本院不予認定。故根據《中華人民共和國民法通則》第一百零六條，第一百一十九條，最高人民法院《關于確定民事侵權案件精神損害賠償責任若干問題的解釋》第九條之規定，判決如下：被告棗莊礦業（集團）有限責任公司棗莊醫院賠償原告何慶蘭、何為、何峰死亡賠償費175440元，喪葬費400元、醫療費22436元，合計198276元，于判決生效后十日內付清。
案件受理費6253元，實際支出費用500元，合計6753元，原告承擔777.48元，被告承擔5975.52元。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于山東省棗莊市中級人民法院。
審 判 長 秦 麗
審 判 員 趙 慧
審 判 員 李建國
二○○三年四月二日
書 記 員 祝寶玲
二審判決書
山東省棗莊市中級人民法院
民 事 判 決 書
（2003）棗民一終字第332號
上訴人（原審被告）棗莊礦業（集團）有限責任公司棗莊醫院（以下簡稱棗莊醫院）。
法定代表人趙躍青，院長。
委托代理人郝紅、趙鳳梅，山東中強律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）何慶蘭，女，1950年出生，漢族，大學文化，棗莊市婦幼保健院職工，住棗莊市市政府政協1號樓。
被上訴人（原審原告）何為，女，1969年出生，漢族，大學文化，棗莊市市中區孟莊鎮黨委職工，住棗莊市市中區華西小區。
被上訴人（原審原告）何峰，男，1971年出生，漢族，大學文化，棗莊醫藥站職工，住棗莊市市中區華山小區。
三被上訴人委托代理人張德琦、殷建偉，山東龍頭律師事務所律師。
上訴人棗莊醫院因醫療損害賠償糾紛一案，不服棗莊市中區人民法院（2002）市中民初字第2008號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭，公開開庭審理了本案。上訴人的委托代理人郝紅、趙鳳梅，被上訴人何慶蘭、何峰及三被上訴人的委托代理人張德琦、殷建偉到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原審法院審理查明：原告之父何志遠70歲（1932年3月25日出生）只因黑便7天，于2001年10月27日到被告醫院就診，上消化道纖維內窺鏡檢查。食管賁門處隆起性病灶（0.5×0.5CM）表面不光滑，取活檢送棗莊市立醫院，報告為賁門粘膜組織慢性炎癥，鱗狀上皮細胞輕度增生，同年11月5日收住院，初步診斷，賁門占位、十二指腸潰瘍，11月9日在氣管插管全麻下行賁門處占位切除食管胃吻合術，11月13日病理報告：賁門絨毛腺狀腺瘤伴上皮增生、術后患者發燒、憋喘。11月18日胸部CT片胸腔內偏后處風有胃囊影，與下葉不張肺組織緊密相鄰，左右胸腔見有積液，后縱膈上有少許集氣影。11月25日，食管、胃造影，診斷為吻合口瘺，行空腸造瘺和胸腔閉式引流術，12月2日下午，患者突然從胸腔引流管內涌出大量鮮血，呼吸困難，經搶救無效死亡。2002年3月5日棗莊市醫療事故鑒定委員會鑒定結論為一級醫療事故，被告提出異議要求重新鑒定。2002年8月26日，山東省醫療事故技術鑒定委員會鑒定意見屬嚴重醫療差錯。原告有異議。雙方爭議的焦點：被告提出何志遠醫療費其中8896元里面金額沒有發票不予認可。原告提出醫療費數額被告已確認。被告提出醫療差錯與原告之父死亡原因與被告沒有因果關系，原告要求被告舉證。另查明，全省2000年職工年平均收入8772元。上述事實，有當事人陳述，醫療收據，醫療事故鑒定書，病歷和證明材料在卷為憑。
原審法院認為：根據山東省醫療事故技術鑒定委員會意見，對何志遠死亡出具的鑒定結論：患者術前診斷為十二指潰瘍的情況下仍用大量激素，屬嚴重醫療差錯，被告對此意見予以認可，提出差錯與死亡沒有因果關系，但未向法庭提供證據予以證明。根據以上鑒定結論原告并當庭提交病歷印證，被告對死者的治療過程中明顯用藥錯誤，被告的過錯責任是明顯的，被告不能證明原告在醫療過程中存在過錯，故原告不承擔責任。被告應當對醫療差錯行為承擔民事賠償責任，原告提出精神撫慰金賠償，最高人民法院《關于確定民事侵權案件精神損害賠償責任若干問題解釋》第九條規定，致人死亡的死亡賠償金即為精神撫慰金。喪葬費以被告認可400元計算，死亡賠償金為我省2000年度職工平均工資計算20年，共計175440元，醫療費23696元，其中一個單據金額是8896元中有1260元沒有票據，本院不予認定。故根據《中華人民共和國民法通則》第一百零六條、第一百一十九條，最高人民法院《關于確定民事侵權案件精神損害賠償責任若干問題的解釋》第九條之規定，判決：被告棗莊礦業（集團）有限責任公司棗莊醫療賠償原告何慶蘭、何為、何峰死亡賠償費175440元，喪葬費400元，醫療費22436元，合計19826元，于判決生效后十日內付清。案件受理費6253元，實際支出費用500元，合計6753元，原告承擔777.48元，被告承擔5975.52元。
上訴人棗莊醫院不服一審法院判決，上訴稱：一、一審判決認定上訴人“提出差錯與死亡沒有因果關系，但未向法庭提供證據予以證明”，上訴人認為此認定不正確，根據國務院《醫療事故處理辦法》的規定，上訴人已提交了省醫療事故委員會鑒定結論，不構成醫療事故，就證明，死亡與醫院的醫療行為之間沒有因果關系。患者的死亡與自身病情、體質差異、并發癥、病員及其家屬不配合診療為主要原因造成的；二、一審判決上訴人賠償死亡補償費等費用計198276元不能成立，要求醫療全額賠償確屬不當，違反公平合理的原則；三、根據省級醫療事故鑒定結論，患者具備手術指征，行占位切除胃食管吻合術式無誤，不應賠償家屬何志遠原發疾病的費用。綜上，請求二審法院正確采用證據，糾正一審法院因適用法律不當而作出的錯誤裁判，并要求對醫療行為與死亡后果之間過錯大小進行司法鑒定。上訴人何慶蘭、何為、何峰辯稱：患者何志遠不具備手術指征，手術后醫院注意不夠，用藥錯誤，對死亡后果應負完全責任。在事故后，院方不要求進行尸體解剖分析死亡原因，在一審不要求進行司法鑒定。故不同意二審再進行司法鑒定。請求二審法院駁回上訴，維護原判。
本院二審查明：2002年12月3日，棗莊醫院醫務科出證明：“尸體院方認為不再需要解剖，病人家屬可自行處理。”二審庭審中，上訴人棗莊醫院要求進行司法鑒定，以明確醫院方應否對患者死亡承擔責任，醫療差錯對何志遠死亡后果的作用大小，應承擔責任的比例。本院委托公安部鑒定中心（北京），最高人民法院技術鑒定中心（北京），司法部司法鑒定中心（上海），均不予受理。兩次鑒定共支出實際辦案費用3000元。
本院二審查明其它事實與一審查明基本事實相一致。
本院認為：雙方當事人存有以下爭議焦點：第一焦點是本案定性，即案由問題，根據民事訴訟當事人意思自治原則，即訴權自由原則，原告有權選擇普通醫療損害賠償主張權利，當事人也有權以醫療事故賠償進行訴訟。本案中，當事人選擇了普通的醫療損害賠償，是當事人自由行使訴權的具體表現。在不違反國家法律禁止性規定的情況下，人民法院應根據當事人訴訟請求進行審理，無權改變訴訟案由，這是民法原理的基本要求。
第二個焦點是關于證據使用和舉證責任分配問題。醫療事故鑒定委員會所出具的鑒定結論是衛生行政部門處理醫療事故糾紛的依據，亦是追究醫務人員刑事、行政責任的依據，也是人民法院審理醫療事故案件賠償的必要依據。而在人民法院審理普通的醫療損害賠償中，該鑒定結論只是普通的證據之一，并非唯一依據。是否進行醫療事故鑒定，也不是人民法院審查普通的醫療損害賠償必須前置的條件。人民法院在審理普通的醫療損害賠償案件中，應根據民事證據規則并結合在卷其它證據，對醫療事故鑒定結論作為一種民事訴訟證據的證明效力經審查后進行確認，也可以直接委托有資質的司法鑒定機構對醫療行為與損害后果之間有無因果關系及醫療行為有無過錯進行司法鑒定，做為定案依據。醫療法規中，對不構成醫療事故就不賠償的規定，顯然與民法過錯賠償的基本原則相悖，人民法院對此規定無需參照。根據醫療糾紛案件的特點和當事人的舉證能力，醫療方對案件因果關系及醫療行為有過錯，亦負舉證責任，在不能舉證免除其責任的情況下，應承擔舉證不能的敗訴后果。
第三個焦點關于本案法律適用問題。本案當事人在其訴訟時，選擇了普通的醫療損害賠償，就應適用《民法通則》的相關規定進行審理，在我省還應參照《山東省高級人民法院關于審理人身損害賠償案件若干問題的意見》進行審理，《民法通則》做為人身損害賠償的母法，屬于國家法律，與行政法規相比，應為上位法。《醫療事故處理辦法》屬于國務院頒布實施的行政法規，與《民法通則》相比，屬于下位法，兩者之間在法律效力上，不屬于一般法與特別法的關系，并不能優先的選擇適用《醫療事故處理辦法》。在本案事發時，國務院新頒布的《醫療事故處理條例》。在本案事發時，國務院新頒布的《醫療事故處理條例》也并未施行，根據法不溯及即往的原則，該《條例》對本案的審理不產生任何約束力。
第四個焦點關于賠償的范圍和計算標準問題。根據上述的案件定性和適用法律問題的闡述，本案的賠償范圍應參照省法院的相關規定進行賠償。在本案中，其中雙方爭議之一是醫療費用是否應納入賠償范圍，因本案患者何志遠手術指征并不明確，且醫院存在著手術后未履行嚴格的觀察義務以及使用藥物治療不當等重大過失，理應將何志遠治療費用納入賠償范圍。原審判決死亡賠償根據事發時全省上一年度職工平均工資計算賠償20年并無不當，符合省法院的有關規定。此類案件賠償數額的高低與是否構成醫療事故并無任何法律上的聯系。上訴人棗莊醫院所抗辯稱不構成醫療事故的普通醫療損害賠償數額應低于構成醫療事故損害賠償數額，屬于對此類糾紛認識上的誤區。
第五個焦點關于過錯分配與實體處理。雙方當事人爭議的一個重要問題就是本案是否具備減輕醫療方責任的情形。在處理醫療糾紛案件中，免除或減輕院方責任的主要情形如下：一是患者自身原發疾病或已有損傷與醫療行為有直接有因果關系，即不治療也極可能達到爭議時的這種損害結果；二是考慮治療行為發生時對患者的原發疾病，醫學界對這種疾病的認識程序和治療水平，對新型的或疑人的病癥，醫院就具備了免責或減責的條件；三是治療醫療的等級和地域，對國家級醫院、地市級醫院和鄉鎮衛生所等醫方機構要求明顯不同，醫療的等級越高，越不具備減責條件；四是是否屬于緊急治療，對于急癥，如不迅速決定治療方案，并進行治療必然導致患者死亡或嚴重的損害后果的情形也應免除或減輕醫院的賠償責任。患者何志遠以黑便、消化道出血癥狀就診，食道內鏡檢查發現有賁門隆起性病變，出血在十二指腸周圍，病理診斷為食管慢性炎癥和鱗狀上皮細胞輕度增生，在未進一步檢查的情況下，診斷為賁門占位病變依據不足。上訴人棗莊醫院在患者不具備食管下端賁門切除并吻合手術指征的情況下，而實施手術形成侵襲性創傷，對吻合口瘺發現治療不及時，大量使用激素不當等嚴重醫療過失，即對生活健康權未履行最嚴格的謹慎注意義務。綜上，本案中不具備上訴人棗莊醫院免責或減責的情形，且又無鑒定結論作為減責的依據，因此醫院方的賠償責任不能免除或減輕。原審判令醫院方承擔全部責任實體處理并無不當，二審應予維持。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第一百五十二條、第一百五十三條第一款（一）項、第一百五十八條之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費6253元、鑒定實際費用3000元，由上訴人棗莊醫院承擔。
本判決為終審判決。
審判長 胡遠明
審判員 周國慶
審判員 孟桂華
二00四年一月二十日
書記員 吳凡
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