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中國保監會關于印發《保險公司城鄉居民大病保險投標管理暫行辦法》等制度的通知

保監發〔2016〕86號



各保監局、各保險公司：

　　為貫徹落實《國務院辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》（國辦發〔2015〕57號）精神，促進城鄉居民大病保險業務健康開展，規范大病保險市場秩序，保護參保城鄉居民的合法權益，我會研究制定了《保險公司城鄉居民大病保險投標管理暫行辦法》《保險公司城鄉居民大病保險業務服務基本規范（試行）》《保險公司城鄉居民大病保險財務管理暫行辦法》《保險公司城鄉居民大病保險風險調節管理暫行辦法》《保險公司城鄉居民大病保險市場退出管理暫行辦法》等監管制度，現予印發，請遵照執行。

　　
中國保監會

2016年10月9日

　　

　　保險公司城鄉居民大病保險

　　投標管理暫行辦法

　　

　　第一章 總 則

　　
　　第一條 為規范保險公司城鄉居民大病保險（以下簡稱大病保險）業務投標行為，有效防范風險，實現大病保險業務健康有序發展，根據《中華人民共和國保險法》、《中華人民共和國招標投標法》、《中華人民共和國政府采購法》和《國務院辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》等，制定本辦法。

　　第二條 保險公司在中華人民共和國境內進行大病保險業務投標，或以其它方式參與大病保險政府采購，適用本辦法。

　　如無特別指明，本辦法所稱保險公司，包括保險公司及其分支機構。

　　

　　第二章 投標資格

　　
　　第三條 中國保監會和各地保監局公布并及時更新具有大病保險經營資質的保險公司總公司、省級分公司（含計劃單列市分公司、總公司直管的分公司，下同）名單。

　　具備大病保險經營資質的保險公司，可作為投標人參加大病保險投標。

　　第四條 經負責招標的地方政府部門同意，兩個以上的保險公司可以組成投標聯合體，以一個投標人的身份投標。

　　聯合體各方均應當具備大病保險經營資質和承擔招標項目的相應能力。聯合體各方應明確承辦服務中各公司的服務區域、參保人群和有關責任義務。

　　第五條 在一個大病保險統籌地區內，同一保險集團公司投標開展大病保險業務的子公司不得超過一家，同一集團不同子公司組成單個投標聯合體的除外。

　　第六條 保險公司原則上應以總公司或總公司授權的地市級以上分支機構作為投標人參加大病保險投標。

　　第七條 參加大病保險投標的保險公司應具有在大病保險統籌地區提供便捷和高效的服務的能力。

　　

　　第三章 投標流程管理

　　
　　第八條 保險公司應當按照預投標、投標、中標、合同簽訂等環節依次向當地保監局報告投標情況，報告應及時、準確、真實。

　　以聯合體形式投標的，由主承保人向當地保監局報告。

　　報告應由保險公司省級分公司統一報送。

　　第九條 參加大病保險投標的保險公司應在投標7個工作日之前向當地保監局進行報告，內容應當包括招標項目名稱、招標人、招標文件、投標時間、投標機構基本情況等。

　　保險公司應在開標后向當地保監局報備投標文件副本和總公司出具的精算意見書、法律意見書及授權書。如有投標業務答疑的，須在答疑結束后2個工作日內報送答疑文件。

　　保險公司中標后須在2個工作日內向當地保監局報告中標結果。

　　第十條 保險公司中標后，應按照招投標文件規定，與投保人簽訂大病保險合作協議。大病保險合作協議的期限原則上不低于三年，大病保險合同內容可每年商談確定一次。

　　大病保險合作協議及合同簽署后，應在一個月內向當地保監局報送協議及合同副本。

　　第十一條 對于流標、廢標后招標方重新進行招標或二次遴選的項目，視同新的招標業務，保險公司應按照本辦法相關規定履行報告手續。

　　

　　第四章 投標風險管理

　　
　　第十二條 保險公司應按照招標文件的要求編制投標文件，對招標文件提出的要求和條件作出實質性響應。

　　投標文件應根據招標人提供的基本醫保歷史經驗數據及提出的管理服務要求，科學評估承保風險和管理服務成本，合理確定保險費、保險金額、起付金額、給付比例，同時包括大病保障對象、保障期限、責任范圍、除外責任、結算方式、盈虧調節機制、合同內容的動態調整方式以及醫療管理、服務標準和措施等內容。

　　對于不提供經驗數據或數據不全無法測算的招標項目、給定價格明顯虧損的招標項目、無風險調節機制的招標項目、要求中標后支付手續費用或傭金、中標服務費、咨詢費等的項目，保險公司不得參與投標。

　　第十三條 保險公司在參與大病保險業務投標時，須使用已向中國保監會報備的大病保險專屬條款，不得在投標文件中出現與專屬條款相悖的內容。

　　第十四條 保險公司總公司對分支機構參加大病保險投標行為負有管控責任。保險公司分支機構的投標文件須報經總公司審核同意，并取得總公司的授權書。

　　總公司產品定價部門須對投標文件出具經過審慎測算的精算意見書，精算意見書至少應當包含測算依據、數據分析、測算結果、報價意見等。

　　總公司法律部門須對投標文件出具經過嚴格審核的法律意見書。

　　第十五條 保險公司不得相互串通投標報價，不得以低于總公司精算意見書的最低報價競標，不得以他人名義投標或者以其他方式弄虛作假，不得妨礙其他投標人的公平競爭，損害招標人或者其他投標人的合法權益。

　　保險公司不得與招標人串通投標，損害國家利益、社會公共利益或者他人的合法權益，不得泄露招標人提供的參保人員信息。

　　保險公司不得以向招標人或者評標委員會成員行賄或者其他不正當競爭手段謀取中標。

　　保險公司不得承諾以任何形式向任何單位或個人支付手續費用或傭金、中標服務費、咨詢費等；不得承諾給予保險合同約定以外的回扣或者其他利益。

　　

　　第五章 監督管理

　　
　　第十六條 保險監管機構對保險公司大病保險投標行為實施監督，依法查處保險公司在投標過程中的違法行為。

　　第十七條 保監局對轄區內保險公司大病保險投標行為實施全過程跟蹤監管。對投標價格明顯低于行業平均水平、承保條件不合理，存在重大虧損風險的，保監局要進行綜合評估，及時采取監管措施防止惡性競爭，維護公平競爭的市場秩序，維護參保群眾的合法權益。

　　
　　第六章 附 則

　　
　　第十八條 本辦法由中國保監會負責解釋。

　　第十九條 本辦法自發布之日起實施，實施期限暫定為3年。

　　

　　保險公司城鄉居民大病保險業務

　　服務基本規范（試行）

　　

　　第一章 總 則

　　
　　第一條 為規范保險公司城鄉居民大病保險（以下簡稱大病保險）服務工作，保護參保群眾合法權益，提升大病保險的專業化服務能力，根據《中華人民共和國保險法》、《國務院辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》等，制定本規范。

　　第二條 保險公司承辦大病保險業務，在服務能力建設、大病保險方案設計、賠付核查、支付結算、客戶服務、醫療行為監管、檔案管理等方面應當符合本規范的要求。

　　如無特別指明，本辦法所稱保險公司，包括保險公司及其分支機構。

　　

　　第二章 服務能力建設

　　
　　第三條 保險公司承辦大病保險，應完善組織架構，健全規章制度，加強人員配備，提升專業經營和服務水平。
　　第四條 保險公司應本著便民、高效原則，在統籌地區內按政府有關部門要求，根據被保險人居住、就醫分布情況等，配合基本醫保經辦機構設立大病保險服務網點，做好大病保險服務工作。

　　第五條 大病保險服務網點應配備具有明確標示的獨立柜臺或專職服務人員,應具備政策宣傳、業務咨詢、“一站式”結算、信息查詢、投訴受理等服務能力，為投保人和被保險人提供便捷服務。

　　第六條 保險公司可以通過以下方式設立服務網點：

　�。ㄒ唬┍ｋU監管部門批準設立的保險公司分支機構；

　�。ǘ�）保險公司與基本醫保經辦機構合作建立的聯合辦公網點；

　�。ㄈ�）同一保險集團內部通過資源整合，提供代理服務的保險公司分支機構；

　�。ㄋ模┙浀胤秸�府同意的其他形式。

　　在統籌地區內，原則上大病保險服務網點設置應與基本醫保服務網點相匹配，在每個縣（市、區）行政區劃內至少設置1個服務網點。具體應以與當地政府有關部門簽署的協議為準。

　　第七條 保險公司應根據大病保險項目的服務和管理需要，配置大病保險專屬服務隊伍。每個地市服務隊伍中具備醫學相關專業背景的專職工作人員應不少于2名。

　　第八條 保險公司應建立大病保險專屬服務隊伍的學習培訓和考核制度，保證服務人員每年接受政策理論和業務技能培訓累計不少于40小時，并記入培訓檔案。應建立以投保人和被保險人滿意度為核心的大病保險服務評價體系和內部責任追究制度，不斷提高服務人員綜合素質和業務能力。

　　第九條 保險公司應開發專門的大病保險信息系統。信息系統應具備信息采集與變更、支付結算、信息查詢、統計分析等功能，并實現與財務系統數據的自動流轉，確保業務數據與財務數據一致。

　　保險公司應加強信息系統的管理和維護，建立并執行嚴格的保密制度，嚴格用戶權限管理，切實保護被保險人信息安全。

　　保險公司應積極開發醫療費用審核系統，不斷提高運用信息技術手段監控醫療費用支出的能力。
　　第十條 保險公司應與政府有關部門加強溝通，在政府支持下，實現大病保險信息系統與基本醫保信息系統、醫療機構信息系統及醫療救助信息系統的對接，實現被保險人信息和醫療行為、醫療費用信息的互聯互通，包括被保險人姓名、性別、出生日期、醫�？ɑ蛏鐣�保障號碼、證件類型、有效身份證件號碼、聯系方式、醫院名稱、疾病代碼、診療信息、醫療費用明細（包括醫療總費用、政策范圍內藥品及診療費用、個人自付費用）等。

　　在基本醫保與定點醫療機構實現系統對接的地區，承辦大病保險的機構原則上應在承辦之日起六個月內實現大病保險信息系統與基本醫保系統的對接，提供“一站式”結算服務。

　　

　　第三章 大病保險數據管理

　　
　　第十一條 保險公司應根據當地基本醫保部門提供的近3年或可以滿足精算要求的歷史經驗數據，科學測算城鄉居民大病保險保障方案。

　　第十二條 保險公司應合理計提大病保險業務準備金，逐月跟蹤大病保險賠付情況，判斷大病保險賠付率趨勢，根據大病保險實際經營情況不斷改進大病保險的費率、準備金等的測算方法和工具，以提高測算的科學性和有效性，確保大病保險長期、穩定、健康發展。

　　第十三條 保險公司應建立大病保險業務數據庫，積累承保、理賠數據，為費率測算和調整、準備金評估以及經營管理打好基礎。對于賠付率過高或過低的地區應及時進行風險提示。
　　第十四條 保險公司應按照保險監管部門要求，按時上報大病保險業務經營情況及相關的信息和數據。
　　

　　第四章 結算服務

　　
　　第十五條 保險公司應根據結算方式不同，向被保險人提供“一站式”結算服務。

　　（一）出院即時結算。在基本醫保與定點醫療機構實現系統對接的地區，經基本醫保經辦機構授權后，保險公司開發相應的結算系統，通過與基本醫保系統對接，完成與基本醫保經辦機構、定點醫療機構的信息交換和數據共享，實現出院時大病醫療費用和基本醫療費用等保障項目的即時結算。

　�。ǘ�）網點同步結算。因轉診就醫、案情復雜或基本醫保與定點醫療機構未實現系統對接等原因，客觀上無法實現出院即時結算的，應按照基本醫保管理模式，通過與基本醫保經辦機構合作建立聯合辦公網點和機制，實現基本醫保與大病保險同步即時結算。

　　第十六條 保險公司借助自身機構和信息網絡，對跨統籌區域就醫、無法實現出院即時結算的被保險人提供異地就醫、異地結算等服務。

　　第十七條 對于因處于系統調試對接階段或其它特殊情況尚未實現“一站式”結算的，參保人向保險公司申請理賠時，保險公司應以書面形式一次性告知需要提供的理賠資料，并在理賠資料齊全后及時做出核定；情形復雜的，應當在30日內做出核定；做出核定結論后，應當及時通知申請人確認，申請人無異議并提供本人銀行帳號后，應當在10日內完成支付。

　　對于在服務網點直接向參保人賠付的，應符合《中華人民共和國保險法》有關規定，并對領取人進行身份核實確認。參保人對賠付有異議的，保險公司應做好宣傳和解釋工作。

　　第十八條 保險公司可以探索建立大病保險理賠回訪制度。在賠付義務履行后15日內，可通過電話、短信等多種形式對參保人進行回訪，并記錄回訪情況。保險公司應當在參保人或者其近親屬獲得賠款時向其告知保險公司可能進行電話回訪。

　　回訪應包括以下內容：

　　（一）確認參保人身份（確認參保人的姓名，有效的基本醫保參保證件或身份證件號碼）；

　�。ǘ�）確認參保人所住醫院以及住院期間實際住院花費及自付部分金額，是否收到大病保險賠付資金；

　�。ㄈ�）詢問參保人對保險公司大病保險服務滿意程度及對保險服務的意見和建議。

　　

　　第五章 客戶服務

　　
　　第十九條 保險公司可通過服務網點、網絡、定點醫療機構等渠道協同政府相關部門做好大病保險政策宣傳工作，向社會公眾公布大病保險的保障責任、服務內容、服務承諾、咨詢投訴方式、理賠流程及聯系方式，切實維護好參保人的合法權益，接受社會監督。

　　保險公司在宣傳大病保險時不得誤導公眾，不得減少或夸大保險責任，不得強制搭售其他商業保險產品。

　　第二十條 保險公司應建立完善的大病保險業務投訴處理機制。對于事實清楚、爭議情況簡單的投訴，保險公司應自受理之日起7個工作日內做出處理決定，對于情況復雜的投訴，應當自受理之日起30日內做出處理決定。

　　保險公司對投訴人的答復應在客觀詳盡調查后以書面方式做出。經投訴人同意，也可采取電話、電子郵件等方式答復，并應向投訴人確認其收到答復。采用電話答復方式的應當錄音，書面及電子郵件答復的需打印紙質檔案。

　　第二十一條 保險公司應在驗證大病保險被保險人身份信息真實后，為其提供大病保險合同信息、調查信息、大病保險補償狀態及補償金額等信息查詢服務。經當地基本醫保主管部門授權，保險公司也可提供基本醫療賠付信息、醫院結算狀態的查詢服務。

　　第二十二條 保險公司應不斷提升專業服務水平，探索為被保險人提供健康檔案管理、風險評估、健康干預等服務，努力提高大病保險參保人的健康水平，降低疾病發生率。

　　
　　第六章 醫療風險管控

　　
　　第二十三條 保險公司應加強與當地政府相關部門的溝通協調，在衛生行政或基本醫保主管部門的支持下，建立大病保險醫療核查制度，協助制定大病保險醫療服務評價考核標準，建立大病保險定點醫療機構評審機制，配合做好醫療行為監管。

　　第二十四條 保險公司應當在衛生行政或基本醫保主管部門授權或聯合工作模式下，結合大病保險業務的特殊性，通過醫療巡查、駐院監督、病案評估及優化支付方式等措施，積極有效開展合理的醫療費用管控。

　　第二十五條 保險公司在大病保險賠付過程中，應按照當地有關政策規定及保險合同約定，在衛生行政部門等授權下，對醫療行為的真實性和合規性進行審核，剔除虛假就醫、掛床住院、違規醫療等費用；并可對醫療行為的合理性和適當性向醫療機構或衛生行政等部門提出建議。

　　第二十六條 保險公司應積極參加各地支付方式改革，對醫療費用進行分析，向政府有關部門提出完善大病保險方案的意見建議，并通過醫療評價等方式引導醫療機構和醫生改進醫療服務，降低醫療費用，防范醫療資源浪費和過度醫療。

　　第二十七條 保險公司可通過自身機構、網絡，實施跨統籌地區、跨�。▍^、市）的異地醫療核查，加大風險管控力度。

　　

　　第七章 檔案管理

　　
　　第二十八條 保險公司應依據有關檔案管理法律法規做好大病保險檔案管理。賠付檔案采取紙質與電子檔案相結合，實行“一案一檔”方式保存，應建立賠案號和參保人信息等索引方式以便于查閱。

　　第二十九條 保險公司應加強大病保險檔案保密及日常管理工作，無關人員不得進入檔案庫，防止業務檔案被盜、丟失、撕頁、裁剪和涂改。

　　

　　第八章 服務評價

　　
　　第三十條 保險公司應當根據本標準的要求制定具體落實措施，形成服務質量監督機制。保險公司應采取年度考核、日常檢查和隨時抽查相結合的辦法對分支機構開展服務考核工作。

　　第三十一條 保險行業協會應建立以投保人和參保人滿意度為核心的大病保險服務測評體系，測評體系應具備定性、定量兩方面標準，涵蓋基礎管理、理賠質量和效率、信息查詢等內容。

　　

　　第九章 附 則

　　
　　第三十二條 本規范自發布之日起施行，實施期限暫定為3年。

　　

　　保險公司城鄉居民大病保險

　　財務管理暫行辦法

　　
　　第一章 總 則

　　
　　第一條 為規范保險公司承辦城鄉居民大病保險（以下簡稱大病保險）財務管理工作，確保大病保險資金安全，根據《保險法》、《會計法》、《國務院辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》、《企業會計準則》等制定本辦法。

　　第二條 保險公司應遵循“權責發生制”原則，按企業會計準則進行核算，完整、真實、準確地記錄、報告大病保險業務經營情況。

　　第三條 保險公司應當對大病保險進行單獨核算，單獨識別和匯總相關的保費收入、賠付支出、費用支出等損益項目，反映每個大病保險項目的經營結果。

　　

　　第二章 資金管理

　　
　　第四條 保險公司大病保險業務資金管理的總體原則是收支分離、安全高效。

　　第五條 保險公司經營大病保險業務，應遵循“收支兩條線”的原則，設立獨立的大病保險業務收入賬戶和賠付支出賬戶，嚴格按照賬戶用途和類型劃撥和使用資金。

　　大病保險業務賬戶不得用于大病保險業務之外的其它用途。

　　第六條 保險公司開設大病保險業務賬戶應由總公司審批。

　　保險公司原則上應在省級或地市級公司開設獨立的大病保險業務收入賬戶和賠付支出賬戶，當地政府另有要求的除外。

　　第七條 保險公司應按照收付費管理相關要求，實行大病保險業務非現金給付，確保大病保險資金安全。

　　第八條 保險公司應建立大病保險保費收入上劃和賠款支出下撥機制，確保大病保險資金的安全，提高大病保險資金運用效率。

　　第九條 大病保險項目可按實際現金流量結余為基礎分攤投資收益，但應留足備付金確保及時進行理賠服務。

　　

　　第三章 會計核算

　　
　　第十條 保險公司在大病合同初始確認日，應當進行風險測試，判斷是否承擔重大保險風險，進而在會計處理上確定屬于受托管理合同還是保險合同。

　　
　　第一節 受托管理合同的會計處理

　　第十一條 保險公司應當按照大病保險業務合同的實質判斷合同性質，無論合同是否設立風險調節機制，若保險公司不承擔重大保險風險的，應當按照受托管理合同進行核算。

　　第十二條 保險公司對受托管理合同進行會計核算時，應按照資金來源確認應收、應付款項。

　　第十三條 保險公司原則上不得為受托管理合同墊付資金。對于特殊情況下發生墊付資金的，應將墊付金額計入“其他應收款”。實際收到大病保險業務資金時，相應沖減“其他應收款”。

　　第十四條 保險公司取得的大病保險業務受托管理資金應當計入代理業務負債，從受托管理資金支付相關給付應當沖減代理業務負債。

　　第十五條 受托管理合同約定受托管理資金產生的利息收入全部歸屬于受托管理資金的，該利息收入應當直接計入代理業務負債。受托管理合同單獨約定了保險公司應支付受托管理資金結算利率的，產生的結算利息支出應計入其他業務支出。

　　第十六條 保險公司應按照合同約定的管理費金額確認其他業務收入，并相應增加保險公司的其他應收款。實際收到管理費時，相應沖減其他應收款。

　　若管理費約定不明確的，保險公司應按合理方法予以確認，最高不得超過約定費用率及利潤率上限。

　　第十七條 保險公司與投保人協商設立風險調節機制的，實際收到的投保人劃轉的大病風險調節基金，或實際向投保人劃轉的大病風調節基金，也應計入本期代理業務負債。

　　
　　第二節 保險合同的會計處理

　　第十八條 保險公司應當每年與投保人協商厘定保險費率，并按照保費收入確認原則予以合理確認。對于尚未收到保費資金的部分，確認為應收保費。

　　第十九條 大病保險合同約定考核保費的，保險公司應當按照保費收入確認原則判斷是否應當記入當期保費收入。最終確定金額與估計金額的差異，應當記入確定期間的保費收入。

　　第二十條 保險公司應當按照合同約定對風險調節機制進行會計處理，如需返還保費，應當沖減當期保費收入；如可收取追加保費，應當確認為當期保費收入。保險公司至少應在年末對應收取或應返還的風險調節基金進行預估，并及時確認應收應付款項。

　　保險公司應當在保費收入科目下設立“大病保險超額結余返還”、“大病保險虧損補貼”等明細科目核算大病保險風險調節支出與收入。

　　第二十一條 大病保險合同不得提取長期險責任準備金。

　　第二十二條 對保險期間為自然年度的大病保險合同，保險公司年末不計提未到期責任準備金。

　　第二十三條 保險公司應在報告期末對未了賠付責任計提已發生已報告未決賠款準備金、已發生未報告未決賠款準備金和理賠費用準備金。評估準備金時應充分考慮大病保險項目的個性化特征，同時結合與政府約定的理賠規則進行調整。

　　第二十四條 保險公司應按保監會要求對未決賠款準備金定期進行回溯檢驗。通過比較重新評估結果與原評估結果的差異，分析前期準備金評估的假設、方法與流程的合理性，以此發現問題并在后續會計期間的準備金評估中進行修正。保險公司準備金提取出現重大偏差的，要嚴肅追究相關人員責任。

　　

　　第四章 費用管理

　　
　　第二十五條 大病保險經營管理費用按照費用屬性分為專屬費用和共同費用。

　　第二十六條 專屬費用是指專門為大病保險發生的，能夠直接歸屬為大病保險的費用，主要包括：大病保險專職工作人員的相關費用、大病專用資產折舊、租賃費等；專門為大病保險業務發生的會議、差旅、培訓等日常經營費用；大病保險專用信息系統建設及維護費用等。

　　第二十七條 共同費用是指與大病保險業務直接相關，但不能全部歸屬于大病保險業務的費用。共同費用的類型主要包括：兼職大病保險工作人員的薪酬及福利；資產占用費含辦公職場租賃及相關費用、車輛及電子設備耗材等相關費用；大病保險相關的信息系統建設維護費用等。

　　第二十八條 大病保險業務相關的固定資產及無形資產應當按照預期使用年限計提折舊或攤銷，不得一次性計入當期損益。

　　第二十九條 保險公司總公司及省級機構高管人員薪酬福利等不得納入專屬費用和共同費用。

　　第三十條 承辦大病保險業務的保險公司不得以任何形式向任何單位或個人支付手續費或傭金等；不得給予或者承諾給予合同約定以外的回扣或者其他利益。

　　第三十一條 大病保險業務不得產生業務招待費和禮品費用。

　　

　　第五章 報表報送和監督檢查

　　
　　第三十二條 保險公司應在每個會計年度結束后4個月內，向保監會報告大病保險財務經營結果，包括大病保險利潤表、費用明細表等。

　　保險公司省級分公司應在每個大病保險項目保單年度結束后3個月內，向當地保監局報告項目的財務情況。

　　第三十三條 保險公司應建立大病保險內部監督檢查機制，每個大病保險項目應在協議期內至少進行一次專項財務檢查。

　　第三十四條 保險公司應積極配合政府相關部門對大病保險業務的監督檢查。

　　第三十五條 保險公司應按政府相關部門要求,向社會公布大病保險實際運行情況，以供社會監督。

　　第三十六條 保險公司應按照會計和檔案法規建立和完善大病保險各項資料的歸檔制度，完整留存大病保險經營管理各項核算憑證、賬冊、報表。

　　

　　第六章 附 則

　　
　　第三十七條 本辦法由中國保監會負責解釋。

　　第三十八條 本辦法自發布之日起施行，實施期限暫定為3年。



　　保險公司城鄉居民大病保險

　　風險調節管理暫行辦法

　　
　　第一章 總 則

　　
　　第一條 為促進城鄉居民大病保險（以下簡稱大病保險）業務健康可持續發展，根據《國務院辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》等，制定本辦法。

　　第二條 本辦法所稱大病保險風險調節，是指保險公司與當地政府相關部門協商建立動態風險調節機制，采取合理方式，對大病保險經營期間的超額結余和政策性虧損等情況進行風險調節，確保大病保險業務可持續發展。

　　如無特別指明，本辦法所稱保險公司，包括保險公司及其分支機構。

　　第三條 大病保險風險調節應遵循收支平衡、保本微利原則。

　　

　　第二章 風險調節情形

　　
　　第四條 保險公司應在與當地政府相關部門協商確定合理的大病保險賠付率、費用加利潤率基礎上，通過對保險期間的超額結余和政策性虧損等情況進行風險調節，實現大病保險經營收支平衡、保本微利。其中：

　　賠付率＝大病保險賠付/大病保險保費×100%

　　費用加利潤率＝（大病保險運營成本+合理利潤）/大病保險保費×100%

　　第五條 本辦法所稱超額結余是指保險公司支付大病保險賠付支出（含未決賠款準備金）、扣除必要的營運成本和合理利潤以后的結余，即超額結余=大病保險保費-大病保險賠付支出-大病保險營運成本-合理利潤。

　　大病保險合作協議對超額結余認定方法有特別約定的，按合作協議確定。

　　第六條 本辦法所稱政策性虧損是指因定價不準確、基本醫保政策調整或其他政策性因素導致的大病保險虧損，包括：

　�。ㄒ唬┐蟛”ｋU由招標方單方定價，由于歷史醫療數據缺失、定價假設與測算參數不準確等原因導致招標定價偏低而引起的虧損。

　�。ǘ�）在執行大病保險合作協議過程中，由于基本醫療保險政策、基本醫療保險藥品目錄、基本醫療保險診療項目目錄、基本醫療保險醫療服務設施范圍、大病保險合規藥品診療目錄及服務設施范圍等相關政策調整，導致大病保險賠付支出和運營成本增加而形成的虧損。

　�。ㄈ�）在執行大病保險合作協議中，出現地震、洪水等自然災害或重大公共衛生事件,造成大病保險賠付支出增加而形成的虧損。

　　（四）經與當地政府相關部門協商認定為政策性虧損的其他情況。



　　第三章 風險調節機制設計

　　
　　第七條 保險公司應向當地政府相關部門獲取當地基本醫療歷史數據和相關參數，包括近三年診療數據、基本醫保參保率、住院率、人均醫療費用增長情況等,并根據歷史數據和相關參數合理設計風險調節辦法。

　　第八條 保險公司與當地政府相關部門簽署的大病保險合作協議，應明確風險調節的啟動條件與調節實現方式。本辦法第七條所述歷史數據和相關參數，應作為合作協議正文或附件內容予以明確。

　　第九條 保險公司應密切關注和評估大病保險相關政策變化、定價假設與參數變化等對經營結果的影響，并向投保人和當地保監局反饋相關情況。

　　

　　第四章 風險調節實現

　　
　　第十條 大病保險每一保險期間結束后，保險公司應根據大病保險實際經營結果、醫保政策調整和醫療費用變化情況，依據大病保險合作協議與當地政府相關部門協商調整下一保險期間的保險責任、保險費率等，并對保險期間的超額結余和政策性虧損等情況進行風險調節。

　　第十一條 大病保險每一保險期間結束后，經保險公司與當地政府相關部門雙方確認存在超額結余的，應返還基本醫�；�金，或按照政府相關部門和保險公司協商的其他方式處理。

　　第十二條 大病保險每一保險期間結束后，經保險公司與當地政府相關部門雙方確認存在政策性虧損的，由當地政府相關部門給予保險公司政策性補貼或按照政府相關部門和保險公司協商的其他方式處理。

　　第十三條 保險公司與當地政府相關部門共同建立風險調節基金的，大病保險合作期滿后，若風險調節基金結余為正，結余部分應返還基本醫�；�金；若結余為負，由當地政府相關部門給予保險公司政策性補貼。

　　第十四條 保險公司承辦大病保險出現超額結余向基本醫�；�金返還時，必須按照相關規定進行賬務處理，不得以虛開發票套取費用、減人退費等形式進行返還，不得將返還的結余資金轉入除基本醫保基金以外的其它賬戶。

　　

　　第五章 附 則

　　
　　第十五條 本辦法自發布之日起施行，實施期限暫定為3年。

　　



保險公司城鄉居民大病保險

　　市場退出管理暫行辦法

　　
　　第一條 為加強城鄉居民大病保險（以下簡稱大病保險）退出管理，規范保險公司退出大病保險業務的行為，維護參保群眾合法權益，完善大病保險制度體系，根據《中華人民共和國保險法》和《國務院辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》等，制定本辦法。

　　第二條 本辦法適用于承辦大病保險的保險公司根據保險監管要求退出大病保險業務的行為。

　　如無特別指明，本辦法所稱保險公司，包括保險公司總公司及其分支機構。

　　第三條 保險公司退出大病保險業務應當遵循保護被保險人合法權益、尊重合同、平穩過渡的原則。

　　第四條 中國保監會負責保險公司總公司退出大病保險業務的監督和管理。

　　保監局負責轄區內保險公司分支機構退出大病保險業務的監督和管理。

　　第五條 除專業健康險公司外，保險公司有下列情形之一的，保險監管機構暫不再將該總公司及其分支機構列入大病保險資質名單：

　�。ㄒ唬┳�冊資本低于人民幣20億元且凈資產低于人民幣50億元；

　�。ǘ�）核心償付能力充足率低于50%，或綜合償付能力充足率低于100%。

　　第六條 保險公司總公司有下列情形之一的，保險監管機構三年內不再將該總公司及其分支機構列入資質名單：

　�。ㄒ唬┮虼蟛”ｋU業務受到行政處罰的，或者一年內其省級分公司（含計劃單列市分公司、總公司直管的分公司，下同）大病保險業務受到行政處罰達到3家次以上的；

　　（二）一年內有3家次以上省級分公司不再被列入資質名單的；

　�。ㄈ�）大病保險投標文件違反有關法律、法規和監管規定的；

　�。ㄋ模┰诖蟛”ｋU投標過程中弄虛作假，相互串通投標報價，惡意壓價競爭，妨礙其他投標人的公平競爭，損害招標人或者其他投標人的合法權益，以向招標人、評標委員會成員行賄或者其他不正當競爭手段謀取中標，泄露招標人提供的參保人員信息；或者指使、同意其分支機構的上述行為；

　�。ㄎ澹┏修k大病保險過程中，以任何形式向任何單位或個人支付手續費或傭金、中標服務費、咨詢費等；給予或者承諾給予保險合同約定以外的回扣或者其他利益；或者同意、指使其分支機構的上述行為；

　�。�六）發生專職服務隊伍嚴重不足、理賠服務質量低下、泄露被保險人信息或其他嚴重影響大病保險業務正常經營的重大情況；

　�。ㄆ撸┰诖蟛”ｋU合同期間內單方中途退出。

　　第七條 保險公司省級分公司有下列情形之一的，保監局三年內不再將其列入大病保險資質名單：

　　（一）因大病保險業務受到行政處罰的或者一年內其分支機構因大病保險業務受到行政處罰達到3家次以上的；

　�。ǘ�）出現本辦法第六條第（三）項至第（七）項的情形。

　　第八條 保險公司在暫不被列入大病保險資質名單期間，不得承辦新的大病保險項目。

　　第九條 正在經營具體大病保險項目的保險公司出現第六條第（三）至（六）項規定，或者因該項目受到行政處罰的，保險監管機構可令其在當前保險年度結束后退出該項目且三年內不得承辦該項目。

　　第十條 已中標大病保險項目但還未簽訂保險協議的保險公司，由于其總公司或省級分公司出現本辦法第六條第（三）、（四）項所列情形，當地保監局可責令該保險公司不得與招標方簽訂保險協議，三年內不得承辦大病保險，保監局可協助當地政府有關部門重新進行招標或按原招標結果由其他公司遞補。

　　第十一條 經營大病保險項目期間，因保險公司原因無法繼續經營或繼續經營將對大病保險業務造成嚴重后果時，當地保監局協商政府有關部門后，應及時指定其他保險公司予以代管，并要求原保險公司在當前保險年度結束后退出該項目，且三年內不得承辦該項目。

　　第十二條 有關大病保險資質名單變動的情況，各保險公司可在保監會及保監局網站上查詢；保險監管部門要求保險公司在保單年度末退出大病保險項目的決定，應當以書面通知形式作出，并同時函告與該保險公司簽訂大病保險協議的當地政府有關部門。

　　第十三條 保監會或保監局要求保險公司退出大病保險項目的，應協助當地政府有關部門選擇其他有資質的保險公司承接原大病保險合作協議。

　　第十四條 保險公司應按大病保險合作協議履行相應責任義務，不得拖賠、惜賠或降低服務質量，在合作協議期間結束時,應配合新承辦的保險公司做好交接工作，做好材料、信息移交，保費結算、服務對接等工作，形成相關記錄或報告，并經各方簽署確認。

　　第十五條 保險公司承辦大病保險業務，除本辦法規定外，不得單方退出。

　　大病保險合同雙方協議解除保險合同不適用本辦法。但保險公司應根據合同相關約定做好退出銜接工作，嚴禁損害被保險人合法權益。

　　第十六條 保險公司與當地政府有關部門簽訂大病保險合同時，可將本辦法規定的退出情形作為解除協議的適用條款，約定退出的具體流程，并在退出時遵照執行。

　　第十七條 本辦法自發布之日起施行，實施期限暫定為3年。