國家中醫藥管理局

清潔
皮膚 執行無菌操作，取鑷子、清洗方法正確。 8 35
揭去原來敷料，方法正確。 5
用鹽水棉球擦去原藥跡。 4
觀察傷口情況。 2
準備
藥物 核對再次核對涂藥部位。 4
將藥物搖勻(水劑)或調勻(膏藥)。 5
涂藥 涂藥正確，薄厚均勻不污染衣物。 5
包扎松緊適宜、美觀。 2
操
作
后
整理 整理床單位，合理安排體位。 3 15

清理用物，歸還原處，洗手。 5
評價 涂藥方法、部位的準確，皮膚清潔情況、患者感受、目標達到的程度。 5
記錄 按要求記錄及簽名。 2
技能熟練 操作正確、熟練，動作輕巧。 5 15
理論提問 回答全面、正確。 10
合 計 100

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

附表6.3.2 中醫護理技術操作考核表（項目八）
熏洗法操作評分標準
醫院名稱 科室 姓名
項 目 要 求 應得分 扣分 得分 說明
素質要求 儀表大方，舉止端莊，態度和藹。 5 10
服裝、鞋帽整潔。 5
操
作
前
準
備
護士 遵照醫囑要求，對患者評估正確，全面。 5 25
洗手，戴口罩。 2
物品 治療盤，藥液，盛放藥液容器，水溫計等。 6
患者 核對姓名、診斷、介紹并解釋，患者理解與配合。 6
體位舒適合理，暴露刮痧部位；保暖。 6
操
作
流
程
定位 再次核對；確定熏洗部位及手法。 5 35
手法 熏洗方法，運用、正確。 10
藥液溫度適宜。 5
藥液量適宜。 2
藥液未沾濕患者衣褲、被單；熏洗時間適宜。 5
觀察 觀察藥液溫度及病情變化，詢問患者有無不適。 5
熏畢 清潔局部皮膚、擦干。 3
操
作
后
整理 整理床單位，合理安排體位。 3 15

清理用物，歸還原處，洗手。 5
評價 熏洗部位準確、皮膚清潔情況、患者感受、目標達到的程度。 5
記錄 按要求記錄及簽名。 2
技能熟練 操作正確、熟練，輕巧。 5 15
理論提問 回答全面、正確。 10
合 計 100
專家簽名： 檢查時間： 年 月 日
第七章 文化建設（60分）
7.1 文化建設檢查記錄表
省（自治區、直轄市） 民族醫醫院
指標 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
7.1.1 貫徹落實《關于加強中醫醫院中醫藥文化建設的指導意見》、《中醫醫院中醫藥文化建設指南》文件的相關會議記錄
有（ ） 無（ ） 無相關會議記錄，不得分。 3
7.1.2 制定醫院民族醫藥文化建設實施方案并組織實施。
實施方案 有（ ） 無（ ）
措施1
落實（ ） 未落實（ ）
措施2
落實（ ） 未落實（ ） 未制定實施方案，不得分；措施未落實，每項扣1.5分。 3


專家簽名： 檢查時間： 年 月 日


7.2 文化建設檢查記錄表
省（自治區、直轄市） 民族醫醫院
指標 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
7.2.1 醫院宗旨
有（ ） 無（ ）
體現民族醫藥文化的價值觀
充分（ ） 體現不充分（ ） 未體現（ ） 無醫院宗旨或未體現，不得分；體現不充分，扣1.5分。 3
7.2.2 發展戰略
有（ ） 無（ ）
體現發展民族醫藥事業，提供民族醫藥服務的總體定位
充分（ ） 不充分（ ） 未體現（ ） 無發展戰略或未體現，不得分；體現不充分,扣1.5分。 3
7.2.3 院歌 有（ ） 征集或制定過程中（ ） 無（ ）
體現民族醫醫院的宗旨
充分（ ） 不充分（ ） 未體現（ ） 無院歌或未體現，不得分；正在征集或制定過程中，扣2分；體現不充分，扣1.5分。 3
7.2.4 院訓
有（ ） 無（ ）
體現民族醫醫院的宗旨
充分（ ） 不充分（ ） 未體現（ ） 無院訓或未體現，不得分；體現不充分，扣1.5分。 3


專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

7.3 文化建設檢查記錄表
省（自治區、直轄市） 民族醫醫院
指標 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
7.3.1 現場考核3名醫師診療行為
醫師1 ___ 規范（ ）不規范 （ ） 體現（ ） 未體現（ ）
醫師2__ __ __ 規范（ ）不規范 （ ） 體現（ ） 未體現（ ）
醫師3 _ __ ___ 規范（ ）不規范 （ ） 體現（ ） 未體現（ ） 診療行為不規范，每人扣2分；診療行為未體現民族醫藥理論和技術方法的運用，每人扣2分。 6
7.3.2 現場考核3名員工言語儀表
員工1___ ___ 規范（ ）不規范 （ ）
醫師2 規范（ ）不規范 （ ）
醫師3 規范（ ）不規范 （ ） 醫院員工言語儀表不規范，每人扣1分 3
7.3.3 體現民族醫藥文化的特定禮儀 有（ ） 無（ ） 無特定禮儀，不得分。 3
7.3.4 制定體現民族醫醫院特點的規章制度
制定（ ）未制定（ ）
《員工手冊》體現民族醫醫院特點 體現（ ）未體現（ ）
培訓 開展（ ）未開展（ ） 未制定相關規章制度和《員工手冊》，不得分；有規章制度或《員工手冊》，扣3分；未體現民族醫醫院特點，扣3分；未開展培訓，扣2分。 4
7.3.5 編寫體現中國傳統文化核心價值觀念的讀本
讀本 編寫（ ） 未編寫（ ）
培訓 開展（ ） 未開展（ ） 未編寫讀本，不得分；未開展培訓，扣1.5分。 3

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

7.4 文化建設檢查記錄表
省（自治區、直轄市） 民族醫醫院
指標 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
7.4.1 庭院建設體現民族醫藥文化
體現（ ） 體現不充分（ ） 未體現（ ） 庭院建設未體現民族醫藥文化，不得分；體現不充分，扣2分。 3
★
7.4.2 門診走廊：
民族醫藥知識 宣傳（ ） 未宣傳（ ）
民族醫病名或術語 使用（ ） 未使用（ ）
本科室特色 結合（ ） 未結合（ ）
候診區
民族醫藥知識 宣傳（ ） 未宣傳（ ）
民族醫病名或術語 使用（ ） 未使用（ ）
本科室特色 結合（ ） 未結合（ ）
住院部走廊
民族醫藥知識 宣傳（ ） 未宣傳（ ）
民族醫病名或術語 使用（ ） 未使用（ ）
本科室特色 結合（ ） 未結合（ ）
民族藥候藥區民族醫藥知識 宣傳（ ） 不充分（ ） 未宣傳（ ） 門診走廊、候診區和住院部走廊未宣傳民族醫藥知識，每個區域扣5分；未使用民族醫病名或民族醫術語，每個區域扣3分；未與科室特色相結合，每科扣2分；民族藥侯藥區未宣傳民族醫藥相關知識，扣5分；宣傳不充分，扣3分。 20


專家簽名： 檢查時間： 年 月 日


第八章 “治未病”服務(55分)
8.1—8.2 “治未病”服務檢查記錄表
省（自治區、直轄市） 醫院
指標 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
8.1.1 醫院的中長期發展規劃和年度工作計劃中發展“治未病”服務的內容
有（ ）無（ ）
發展目標
明確（ ） 不明確（ ） 醫院的中長期發展規劃和年度工作計劃中無發展“治未病”服務的內容，不得分；發展目標不明確，扣1分。 2
8.1.2 開展“治未病”服務的工作計劃
制定（ ） 未制定（ ）
措施1
落實（ ） 部分落實（ ） 未落實（ ）
措施2
落實（ ） 部分落實（ ） 未落實（ ） 醫院未制定開展“治未病”服務的工作計劃，不得分；具體措施未落實，每項扣2分；部分落實，每項扣1分。 3
★8.2.1 提供“治未病”服務的平臺 有（ ） 無（ ）
有明確區域劃分（ ） 無明確區域劃分（ ） 無“治未病”服務提供平臺、或區域不足4個、或無明確區域劃分，不得分。 5
健康狀態辨識及其風險評估區域
有（ ）無（ ）
健康咨詢與指導區域
有（ ）無（ ）
健康干預區域
有（ ）無（ ）
輔助區域
有（ ）無（ ）
8.2.2 配備專職醫護人員人數 （ ）
其中民族醫藥人員數（ ） 占( )%
副主任以上專業技術職務任職資格的民族醫執業醫師
有（ ）無（ ） 醫護人員配備不足6人、或民族醫藥人員<70%、或無副主任專業技術職務任職資格的民族醫執業醫師，不得分。 6
8.2.3 配置健康狀態信息采集設備 配備（ ）未配備（ ）
健康狀態信息管理設備 配備（ ）未配備（ ）
健康狀態辨識及風險評估設備 配備（ ）未配備（ ）
健康咨詢與指導教育 配備（ ）未配備（ ）
健康干預等設備 配備（ ）未配備（ ） 未配備健康狀態信息采集、健康狀態信息管理、健康狀態辨識及風險評估、健康咨詢與指導教育、健康干預等設備，每少一項，扣1分。 6
8.2.4 工作制度 制定（ ）不完善( )未制定（ ）
服務規范 制定（ ）不完善( )未制定（ ）
技術操作規范 制定（ ）不完善( )未制定（ ） 無工作制度，扣2分；無服務規范，扣2分；無技術操作規范，扣2分；各類制度、規范不全，每項扣1分。 4



專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

8.3—8.4 “治未病”服務檢查記錄表
省（自治區、直轄市） 醫院
指標 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
8.3.1 提供“治未病”服務
服務 提供( ) 未提供（ ）
服務流程 合理（ ） 不合理（ ）
原始材料 提供（ ） 未提供（ ） 未提供服務，不得分；流程不合理，扣1.5分；不能提供原始材料，扣1.5分。 3
8.3.2 健康管理數據庫
建立（ ） 未建立（ ）
原始材料
提供（ ） 未提供（ ） 未建立數據庫，不得分；不能提供原始材料，扣2分。 4
8.3.3 健康體檢和評估
開展（ ） 未開展（ ）
到位（ ） 不到位（ ） 未開展健康體檢和評估，不得分；健康體檢和評估不到位，扣1分。 3
8.3.4 “治未病”干預服務（包括民族醫健康教育和指導，民族醫技術方法干預等）
提供（ ） 未提供（ ）
到位（ ） 不到位（ ） 未提供民族醫干預服務，不得分；服務不到位，扣2分。 3
8.3.5 “治未病”服務效果評估工作（如健康改善情況、服務滿意度評價等的資料收集）
開展（ ） 未開展（ ）
到位（ ） 不到位（ ） 未開展效果評估工作，不得分；開展不到位，扣2分。 5
8.4.1 常用的民族醫預防保健技術 開展（ ）未開展（ ）
開展（ ）項 未開展，不得分；<5項，每少一項，扣1分。 6
8.4.2 技術規范
技術1____________ 規范( ) 不規范( )
技術2___________ 規范( ) 不規范( )
技術3____________ 規范( ) 不規范( )
技術4_____________ 規范( ) 不規范( )
技術5______________ 規范( ) 不規范( ) 每項技術應用不規范，扣1分。 5


專家簽名： 檢查時間： 年 月 日





三級民族醫醫院評審檢查記錄表

第二部分 綜合服務功能（350分）

第一章 基本要求和醫院服務（40分）
一、醫院設置、功能和任務（5分）
省（自治區、直轄市） 醫院
評審指標 評審方法 評審細則 分值 實得分 扣分原因
1.1.1堅持公立醫院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。（3分） 1.1.1.1醫院管理和服務堅持“以病人為中心”，服務宗旨、管理理念和管理措施體現醫院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。 查閱相關資料。
未體現公益性，不得分。 1
1.1.1.2參加并完成各級衛生、中醫藥行政部門指定的社會公益項目。 未參加并完成各級衛生、中醫藥行政部門指定的各類扶貧、防病、促進基層醫療衛生事業項目及邊遠地區醫療服務援助項目，或未開展、舉辦多種形式社會公益性活動（如義診、健康咨詢、募捐等）等，不得分。 1
1.1.1.3承擔政府分配的中醫類別全科醫師規范化培訓等為社區、農村基層培養衛生人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。 無制度，扣0.3分；項目培養資料（包括學員名單、授課課件、學時、考核和評價等）不完整，扣0.4分；無保障措施，扣0.3分。 1
★1.1.2.醫院的功能、任務和定位明確，保持適度規模，醫院編制及實有床位數均≥300張，科室設置、每床建筑面積、人員配備和設備、設施符合三級民族醫醫院基本標準。（2分） 查閱相關資料。 不符合要求，不得分。 2


專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

二、醫院服務（15分）
省（自治區、直轄市） 醫院
評審指標 評審方法 評審細則 分值 實得分 扣分原因
1.2.1醫院有改善診療環境，提高工作績效，優化醫療服務系統與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診。（8分） 1.2.1.1改善診療環境，就診、住院的環境清潔、舒適、安全，有患者飲水、休息、如廁和方便殘疾人的無障礙設施。急診與門診候診區、醫技部門、住院病區等均有明顯、易懂的標識。有保護患者的隱私設施和管理措施。 查閱相關資料，并實地考查。 診療環境不符合要求，每項扣0.3分；無保護患者隱私的管理措施，扣0.5分。
2
1.2.1.2開展預約診療服務，逐步提高患者預約就診比例；支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診，建立與掛鉤合作的基層醫療機構的預約轉診服務；完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準；為急診患者提供合理、便捷的入院相關制度與流程；危重患者應先搶救并及時辦理入院手續。 查閱相關資料，并實地考查。 未開展預約診療服務，無支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診的措施，未建立預約轉診服務，每項扣0.5分；無患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，扣0.5分；無急診患者收入院制度與流程，扣0.5分；未及時搶救危重患者并辦理入院手續，扣0.5分。 3
1.2.1.3醫院掛號、繳費、取藥、候診秩序良好。 實地考查。 秩序混亂，每處扣0.5分。 2
1.2.1.4評審前3年，醫院平均住院日呈下降趨勢。 查閱相關資料。 未呈下降趨勢，扣1分。 1
1.2.2急診綠色通道管理規范，急危重癥患者得到及時救治。
（3分） ★1.2.2.1加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。 查閱相關資料，并實地考查。
無檢診、分診制度，或首診負責制未落實，或急危重癥患者未得到及時救治，不得分。 1
1.2.2.2實施急診分區救治、建立住院和手術的急危重癥的“綠色通道”，建立重點病種的急診服務流程與規范、急危重癥優先診治的相關規定。 未實施急診分區救治，扣0.5分；未建立“綠色通道”，扣0.5分；未建立重點病種服務流程與規范，扣0.5分；無急危重癥優先診治的相關規定，扣0.5分。 1
1.2.2.3有多部門、多科室的協調機制，保障多發傷、復合傷、疑難病例的搶救治療，有妥善處理特殊人群、特殊病種、群體性事件患者的工作流程。 查閱相關資料。 未建立協調機制，扣0.5分；無妥善處理特殊人群、特殊病種、群體性事件患者的工作流程，扣0.5分。 1
1.2.3維護患者合法權益，加強投訴管理。（2分） 1.2.3.1公開醫療價格收費標準，公開基本醫療保障支付項目。 查閱相關資料，并實地考查。 未公開醫療價格收費標準，扣0.2分；未公開基本醫療保障支付項目，扣0.3分。 0.5
1.2.3.2建立相關制度，保障患者或其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫療措施和醫療風險等具有知情選擇的權利和參保患者對醫療保障制度支付項目的知情同意權利。尊重患者的民族習慣及宗教信仰。 查閱相關資料。 無制度，不得分；制度不完善，扣0.3分。
0.5
1.2.3.3實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門，公布投訴地點及方式，加強投訴管理，及時處理并答復投訴人。 查閱相關資料，并實地考查。 未實行“首訴負責制”，扣0.5分；無專門部門，扣0.5分；未公布投訴地點及方式，扣0.3分；無處理患者投訴記錄，扣0.3分。 1
1.2.4為住院患者提供營養指導、配餐、煎藥等相關服務。（1.5分） 實地考查。 不能提供相關服務，每項扣0.5分。 1.5
1.2.5 執行《無煙醫療機構標準（試行）》及《關于2011年起全國醫療衛生系統全面禁煙的決定》。（0.5分） 查閱相關資料，并實地考查。 無相關計劃和具體措施，或無禁止吸煙的醒目標識，不得分。 0.5
專家簽名： 檢查時間： 年 月 日
三、應急管理（8分）
省（自治區、直轄市） 醫院
評審指標 評審方法 評審細則 分值 實得分 扣分原因
1.3.1根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發公共衛生事件應急條例》等相關法律法規承擔傳染病的發現、救治、報告、預防等任務，主管部門對傳染病管理定期監督檢查、總結分析，持續改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因導致傳染病播散。（1分） 查閱相關資料。 無專門部門負責傳染病管理工作，扣0.3分；未定期監督檢查、總結分析，扣0.5分；門診、住院診療信息登記不完整，扣0.2分。 1
1.3.2遵守國家法律、法規，嚴格執行各級政府制定的應急預案，認真執行國家中醫藥管理局關于在衛生應急工作中充分發揮中醫藥作用的要求，承擔突發公共事件的醫療救援和突發公共衛生事件防控工作。（2分） 1.3.2.1醫院明確在應對突發事件中應發揮的功能和承擔的任務，能承擔突發公共事件的醫療救援和防控工作。 查閱相關資料。 應對突發事件中應發揮的功能和承擔的任務不明確，扣0.5分；參與突發事件醫療救援和突發公共衛生事件防控工作的資料不完整，扣0.5分。 1
1.3.2.2有主管職能部門負責應急管理工作，相關人員熟悉應急預案以及醫院的執行流程。醫院總值班有應急管理的明確職責和流程。有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。 查閱相關資料，并訪談3名員工（含主管職能部門負責人、科室負責人和總值班各1人）。 無主管職能部門負責應急管理工作，扣0.2分；醫院總值班無明確職責和流程，扣0.3分；無各部門、各科室負責人具體職責與任務，扣0.2分；不知曉相關流程或職責，每人扣0.3分。 1
1.3.3加強領導，成立醫院應急工作領導小組，建立應急隊伍，落實責任，建立并不斷完善醫院應急管理的機制。（2分） 1.3.3.1有醫院應急工作領導小組，負責醫院應急管理。院長是醫院應急管理的第一責任人。 查閱相關資料。 無應急工作領導小組，不得分；院長不是第一責任人，扣0.3分。 0.5
1.3.3.2有院內、外和院內各部門、各科室間的協調機制，有明確的協調部門和協調人。 無協調機制、部門和人員，每項扣0.2分。 0.5
1.3.3.3有應急隊伍，人員構成合理，職責明確。建立以中醫藥專家為主的應急技術專家隊伍。 無應急隊伍，或未建立以中醫藥專家為主的應急技術專家隊伍，不得分；人員構成不合理，職責不明確，扣0.5分。 1
1.3.4明確醫院需要應對的主要突發事件策略，建立醫院的應急指揮系統，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。（1分） 查閱相關資料。 無應急指揮系統或無應急預案，不得分；應急響應機制不完備，扣0.5分；未制訂各種專項預案，扣0.5分；未明確應對不同突發公共事件的標準操作程序，扣0.5分。 1
1.3.5開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫院的整體應急能力。（2分） 1.3.5.1醫院有安全知識及應急技能培訓及考核計劃，定期對各級各類人員進行培訓。相關人員掌握主要應急技能和防災技能 查閱相關資料，并訪談3名醫務人員。
無培訓及考核計劃，或未開展培訓，不得分，不掌握主要應急技能和防災技能，每人扣0.3分。 1.5
1.3.5.2醫院每年開展各類突發事件預案應急演練和突發大規模傳染病爆發的綜合演練。 未開展各類突發事件預案應急演練，不得分；未開展突發大規模傳染病爆發的綜合演練，扣0.3分。 0.5



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四、臨床醫學教育（6分）
省（自治區、直轄市） 醫院
評審指標 評審方法 評審細則 分值 實得分 扣分原因
1.4.1教學師資、設備設施符合民族醫藥院校教育和民族醫藥繼續教育的要求。（2分） 查閱相關資料，并實地考查。 師資不符合要求扣1分；設備設施不符合要求扣1分。 2
1.4.2承擔本科及以上醫學生臨床教學和實習任務。（2分） 查閱相關資料。 未承擔教學實習工作，扣1分；無支持教學規劃，資金投入和保障制度，扣1分；
無專門部門和專職人員負責教學管理工作，扣0.5分；無相應專業教研組或辦公室，無專（兼）職教師，扣0.5分；未承擔碩士研究生教育，扣1分。 2
1.4.3承擔住院醫師規范化培訓和基層民族醫臨床骨干培訓任務。制定相關的制度、培訓實施方案，并有具體措施予以保障。（1分） 查閱相關資料。 未承擔培訓任務，或無培訓實施方案，不得分；無資金支持，扣0.5分；無專職人員負責培訓工作，扣0.5分。 1
1.4.4開展繼續教育工作，有繼續教育規劃、實施方案，提供培訓條件及資金支持。（1分） 查閱相關資料。 無繼續教育規劃、實施方案，不得分；未提供培訓條件及資金支持，扣0.5分；無專門部門和專人負責，扣0.5分。 1


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五、科研及其成果推廣（6分）
省（自治區、直轄市） 醫院
評審指標 評審方法 評審細則 分值 實得分 扣分原因
1.5.1有鼓勵醫務人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當的經費、條件與設施。（2分） 查閱評審前3年相關資料，并實地考查。 無鼓勵醫務人員參與科研工作的制度和辦法，扣1分；無科研經費支持及相應的科研條件與設施，扣1分；無省級以上重點學科或省級重點實驗室，扣1分。 2
1.5.2承擔各級各類以解決優勢病種難點問題和提高民族醫臨床療效為核心的民族醫藥科研項目，獲得院內外研究經費。（2分） 1.5.2.1承擔各級各類民族醫藥科研項目。有省級以上科研成果（專利數量、統計源期刊發表文章數量、省級或以上獲獎勵數量）及與醫院開放床位比例（如每百張開放床位）、與在冊醫護研人員比例（如每百名醫師、或護士、或藥師、或技師、或專職科研人員等）的統計資料和統計分析。 查閱評審前3年相關資料。 未承擔各級各類民族醫藥科研項目，不得分；未承擔省級以上科研項目，扣0.5分；無省級以上科研成果，扣1分；無統計資料和統計分析，扣0.5分。 1.5
1.5.2.2醫院配套經費到位率≥90%（以年終財務報表數據為準）。 配套經費到位率＜90%，不得分。 0.5
1.5.3有將研究成果轉化實踐應用的激勵政策，并在提高民族醫臨床療效上取得成效。（1分） 查閱相關資料。 無激勵政策，不得分；醫院無自主創新的適宜技術得到推廣或院級研究成果轉化實踐應用或引進技術提高臨床診療水平的案例，扣0.5分。 1
1.5.4依法取得相關資質，并按藥物臨床管理規范要求開展臨床試驗。（0.5分） 查閱相關資料。 未依法取得相關資質，不得分；未按藥物臨床管理規范要求開展臨床試驗，扣0.3分。 0．5
1.5.5醫院臨床研究工作符合相關倫理審查規程和要求。（0.5分） 查閱相關資料。 未按要求開展倫理審查，不得分。 0.5
專家簽名： 檢查時間： 年 月 日
第二章 患者安全（30分）
省（自治區、直轄市） 醫院
評價指標 評價方法 評分細則 分值 實得分 扣分原因
2.1確立查對制度，識別患者身份。（11分）
2.1.1對就診患者施行唯一標識（醫保卡、新型農村合作醫療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。 查閱相關資料，隨機抽查評審前1年至少兩個科室歸檔病歷5份。 未制定患者身份標識制度，不得分；病歷信息不準確，每份病歷扣0.6分。 3
★2.1.2在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。 查閱相關資料，實地考察或模擬兩種以上診療行為（如醫囑開具與執行、發藥、手術等）。 無查對制度，或未使用兩項項目核對患者身份，不得分。 3
2.1.3完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒科（室）之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。 查閱相關資料，并抽查兩組轉科交接登記制度落實情況。 無轉科交接登記制度，無交接程序和身份識別措施，或無交接記錄，不得分；記錄不完整，每項扣1分。 3
2.1.4使用“腕帶”作為識別患者身份標識。
抽查2名患者（ICU、新生兒科（室），手術室、急診室以及意識不清、語言交流障礙的患者等）。 未使用“腕帶”，每人扣1分。 2
2.2確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤。（6分） ★2.2.1建立手術安全核查、風險評估制度與工作流程。 查閱相關資料，抽查5份三步安全核查記錄，并現場考查。 未制定手術安全、風險評估制度與工作流程，或未執行手術安全核查，不得分；記錄不完整，每份扣1分。 3
2.2.2建立手術部位識別標示制度與可執行的工作流程，對涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，對手術側或部位有規范統一的標記制度，制度中對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統一明確的規定。 查閱相關資料，訪談2名不同科室的手術醫生。 未制定相關制度與工作流程，或無規范、統一的標記或無規定，不得分；醫生不了解相關制度和流程，每人扣0.5分。 3
2.3建立臨床“危急值”報告制度，妥善處理醫療安全（不良）事件。（8分） 2.3.1根據醫院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。 查閱相關資料，并訪談醫師、護士、醫技人員各1人。 無制度與工作流程，或無醫院“危急值”項目表，不得分；未定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估，扣1分；不熟悉相關制度和工作流程，不知曉項目及內容，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。 3
2.3.2嚴格執行“危急值”報告制度與工作流程，接獲“危急值”報告的醫護人員應記錄患者識別信息、“危急值”內容和報告者的信息，復核確認無誤后，及時向經治或值班醫師報告，并做好記錄，醫師接獲“危急值”報告后應及時追蹤、處置并記錄。信息系統能自動識別、提示“危急值”。 抽查5項“危急值”處理記錄，并現場追蹤考查。 “危急值”處理記錄不符合要求，每項扣0.5分；信息系統不符合要求，扣1分。 3
2.3.3建立主動報告醫療安全（不良）事件的制度和工作流程。 查閱評審前3年相關資料，現場訪談2名醫師。 無制度和工作流程，不得分；不熟悉相關制度和工作流程，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。 2
2.4防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發生。（5分）
2.4.1制定患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案和工作流程。 查閱相關資料。 無報告制度、處理預案及工作流程，不得分。 3
2.4.2制定壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規范。 查閱相關資料，現場訪談2名護士。 無風險評估與報告制度，不得分；不了解診療及護理規范，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。 2



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第三章 醫療質量（190分）
一、醫療質量管理組織與制度（10分）
省（自治區、直轄市） 醫院
評價指標 評價方法 評分細則 分值 實得分 扣分原因
3.1.1建立醫院、科室的醫療質量管理責任體系，院長為醫療質量管理第一責任人，科主任全面負責科室醫療質量管理工作。（2分） 查閱評審前3年相關資料。 未建立醫院質量管理責任體系，不得分；院長非醫療質量管理第一責任人，扣1分；科室未成立以科主任為負責人的質量管理小組，扣1分。 2
3.1.2合理設置醫院質量管理組織，定期研究醫療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。（2分） 查閱評審前3年相關資料。
醫療質量與安全管理委員會、倫理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、醫院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員會，每少1個，扣0.2分；質量管理委員會未定期研究醫療質量管理等相關問題，每個扣0.2分。 2
3.1.3醫療、護理等職能部門負責實施全面醫療質量與安全管理和持續改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫療質量管理工作。（4分）
查閱評審前3年相關資料。 無醫療質量管理和持續改進實施方案，不得分；未建立考核標準、考核辦法、質量指標等，每項扣1分；考核評價記錄不詳實，扣1分。 4
3.1.4建立專門的質量管理部門，負責對全院醫療、護理、醫技質量實行監管，并建立多部門質量管理協調機制。（2分） 查閱評審前3年相關資料。 無專門的質量管理部門，不得分；檢查、評價、監督不到位，扣1分；未建立多部門質量管理協調機制，扣1分。 2
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二、醫療技術管理（15分）
省（自治區、直轄市） 醫院
評價指標 評價方法 評分細則 分值 實得分 扣分原因
3.2.1醫院提供與功能和任務相適應的醫療技術服務，符合法律、法規、部門規章和行業規范的要求，符合醫學倫理原則，技術應用安全、有效。
（4分） 3.2.1.1依據法律法規開展醫療技術服務，有指定部門負責醫療技術管理工作，有完整的管理資料，有統一的審批、管理流程。 查閱評審前3年相關資料，并實地考查。 發現違法、違規開展醫療技術，不得分；無指定部門，扣1分；管理資料不完整，扣0.5分；無統一流程，扣0.5分。 2
3.2．1.2醫學倫理委員會承擔醫療技術倫理審核工作。重點是器官移植、三類醫療技術以及新技術、新項目的審核。醫院開展的醫療技術經過倫理委員會討論通過，無違規擅自開展醫療技術案例。 查閱評審前3年相關資料。 對器官移植、三類醫療技術以及新技術、新項目的審核無工作記錄，或有違規擅自開展醫療技術案例，不得分。 2
3.2.2醫療技術管理符合《醫療技術臨床應用管理辦法》規定，制定醫療技術管理制度，實行分級分類管理，監督評價與檔案管理制度，臨床應用新技術按規定報批。（2分） 查閱相關資料。 無制度，不得分；發現應用未經批準或已經廢止和淘汰的技術，不得分；未落實分級分類管理，扣1.5分；二、三類醫療技術未提交年度臨床應用情況報告，每項技術扣0.2分；未建立二、三類醫療技術管理檔案，每項技術扣0.2分。 2
3.2.3制定醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫療技術的安全、質量、療效、經濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現并采取相應措施降低醫療技術風險。（3分） 3.2.3.1有醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處置預案，在新技術準入風險管理中，有保障患者安全措施和風險處置預案。 查閱相關資料。 無預警機制和處置預案，不得分。 1
3.2.3.2制定新技術、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序，對新技術、新項目進行全程追蹤管理與隨訪評價。 無制度，不得分；制度不完善，扣0.5分；新技術檔案資料不完整，扣1分。 2
3.2.4對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛生專業技術人員實行“授權”制，定期進行技術能力與質量績效的評價。（6分）
3.2.4.1制定實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等高風險技術操作的衛生技術人員實行授權的管理制度、審批程序，有需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄。 查閱近1年相關資料。 無管理制度、審批程序、項目目錄，每項扣1分。 3
3.2.4.2對資格許可授權實施動態管理，有資格許可授權診療項目的考評與復評標準。 查閱近1年相關資料，并抽查3份病歷。 發現越級手術或未經授權擅自開展手術的案例，不得分;無資格許可授權診療項目的考評與復評標準，扣1分。 3




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三、醫技科室質量管理（55分）
（一）臨床檢驗質量管理（20分）
省（自治區、直轄市） 醫院
評價指標 評價方法 評分細則 分值 實得分 扣分原因
3.3.1.1臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫療機構臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務。（4分）
3.3.1.1.1符合《醫療機構臨床實驗室管理辦法》的要求，全院臨床實驗室集中設置、統一管理、資源共享。 查閱相關資料并實地考查。抽查臨檢、微生物、免疫、生化等專業項目。 未集中設置、統一管理，不得分。 1
3.3.1.1.2臨床檢驗項目滿足臨床需要，對本院臨床診療臨時需要，而不能提供的特殊檢驗項目，可委托其他三級甲等醫院或具備資質的獨立的檢驗機構提供服務或多院聯合開展服務，但應簽署醫院之間的委托服務協議，有質量保證條款。 查閱相關資料，并實地考查。 臨床檢驗項目不能滿足臨床需要，不得分；委托服務不符合要求，扣0.5分；微生物檢驗項目對院感控制及合理用藥不能提供充分支持，扣0.5分。 1
3.3.1.1.3提供24小時急診檢驗服務，明確急診檢驗報告時間，臨檢項目≤30分鐘出報告，生化、免疫項目≤2小時出報告。 實地考查，并抽查3個檢驗項目（臨檢、生化、免疫各1項）。 不能提供24小時急診檢驗服務，不得分；檢驗報告時間不符合要求，每項扣0.5分。 1
3.3.1.1.4檢驗項目、設備、試劑及校準品管理符合現行法律法規及衛生行政部門標準的要求。 查閱相關資料，并實地考查。 檢驗項目不符合衛生行政部門準入范圍，檢驗設備、試劑三證不齊全或不在有效期內，或校準品不符合法規規定的標準，不得分。 1
3.3.1.2有實驗室安全流程，制度及相應的標準操作流程，遵照實施并記錄。（7分） 3.3.1.2.1有實驗室安全管理制度和流程。 查閱相關資料。 無制度和流程，或無安全記錄，不得分。 1
3.3.1.2.2實驗室進行生物安全分區并合理安排工作流程以避免交叉污染。 查閱相關資料，并實地考查。 分區不合理，扣1分；無明確的實驗室生物安全等級標志，扣0.5分；工作流程不合理，扣0.5分。 2
3.3.1.2.3實驗室根據工作人員的不同性質，按照行業規范，進行充分的個人防護。實驗室制訂各種傳染病職業暴露后的應急措施，并詳細記錄處理過程。 查閱相關資料，并實地考查。
實驗室設施、個人防護、警示標識不符合要求或未制定應急預案，不得分；無職業暴露處置登記及隨訪記錄，扣0.5分。 1
3.3.1.2.4實驗室制定針對不同情況的消毒措施，并保留各種消毒記錄。定期監控各種消毒用品的有效性。 查閱相關資料。 無消毒記錄，不得分；未定期監控各種消毒用品的有效性，扣0.5分。 1
3.3.1.2.5實驗室廢棄物、廢水的處置符合要求。 查閱相關資料，并實地考查。 無實驗室廢棄物、廢水處理流程或登記記錄，不得分；記錄不完善，扣0.5分。 1
3.3.1.2.6實驗室建立微生物菌種、毒株管理規定，并安排專人管理。 查閱相關資料。 無微生物菌種、毒株管理規定與流程，或無樣品收集、取用過程記錄，或無相應的應急預案，或無專人管理，每項扣0.5分。 1
3.3.1.3由具備臨床檢驗專業資質的人員進行檢驗質量控制活動，解釋檢查結果。（1分） 查閱相關資料。 資質不符合要求，每人扣0.2分；分子生物學實驗室、HIV初篩實驗室檢驗人員、大型生化分析儀操作人員未持證上崗，每人扣0.2分。無具有相關資質的專業人員負責結果解釋工作，扣0.5分。 1
3.3.1.4檢驗報告及時、準確、規范，嚴格審核制度。（5分） 查閱相關資料，實地考查并抽查10份檢驗報告單。 未采用量值溯源、校準驗證、能力驗證、室內質控和室間質評進行質控，扣2分；未按照檢驗結果報告時間（臨檢常規項目≤30分鐘，生化、免疫常規項目≤1個工作日出報告，微生物常規項目≤4個工作日）出具報告，每份扣0.5分；報告格式不規范，每份扣0.2分；檢驗報告單未經審核并執行雙簽字（急診除外），每份扣0.5分。 5
3.3.1.5實驗室與臨床建立有效的溝通方式和途徑，保證臨床咨詢及時受理與處理，為臨床醫師提供合理使用實驗室信息的服務。（1分） 查閱相關資料，現場訪談1名相關人員并實地考查。 無實驗室與臨床有效咨詢、溝通記錄，不得分；溝通方式和途徑不通暢，扣0.5分。 1
3.3.1.6成立質量與安全管理小組，制定質量與安全管理計劃和質量控制指標，開展質量管理工作。所有POCT項目均應開展室內質控和院內比對實驗，并參加室間質評。（2分） 查閱評審前3年相關資料。 無管理小組，扣1分；未制定管理計劃和質量控制指標，扣1分；無POCT項目室內質控和室間質評記錄，每少一項扣0.5分；未對超出允許范圍的項目及時進行校準和糾正，扣0.5分。 2



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（二）病理質量管理（15分）
省（自治區、直轄市） 醫院
評價指標 評價方法 評分細則 分值 實得分 扣分原因
3.3.2.1病理科設置、布局、設備設施符合病理科建設與管理指南的要求，服務項目滿足臨床診療需要。（3分） 3.3.2.1.1具有與其功能和任務相適應的服務項目。 查閱相關資料。 不符合要求，每項扣0.5分；服務項目不能滿足臨床需要，扣0.5分。 1
3.3.2.1.2具有與其功能和任務相適應的工作場所及必需的專業技術設備。 實地考查。 布局不合理、不符合生物安全要求，每項扣0.5分；設備配置不完備，扣1分。 2
3.3.2.2從事病理診斷工作和技術工作的人員資質符合病理科建設與管理指南要求，診斷質量符合相關規定。（3分） 3.3.2.2.1人員配備和崗位設置應滿足工作需要，崗位職責明確，相關人員知曉并履行本崗位工作職責。 查閱本年度人事檔案，并抽查2名相關人員。 人員配備不能滿足工作需要，扣1分；相關人員不知曉本崗位職責，每人扣0.5分。 2
3.3.2.2.2由具備病理學診斷所規定資質的醫師從事術中快速病理、常規組織病理、細胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理的診斷工作。 查閱本年度人事檔案，并抽查評審近1年5份病理報告。 人員資質不符合要求，不得分。 1
3.3.2.3有醫院感染控制與環境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環境保護及人員職業安全防護符合規定。（2分）
查閱相關資料，實地考查，并抽查2項措施（如甲醛及二甲苯檢測、廢棄物統一回收、易燃品、劇毒化學品管理等）的落實情況。 無管理程序和措施，不得分；措施未落實，每項扣1分；環境保護及人員職業安全防護不符合規定，扣1分。 2
3.3.2.4及時提供規范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。（3分） 3.3.2.4.1病理診斷應按照相應的規范，有復查制度、科內會診制度。 查閱相關資料。 無規范病理診斷的相關制度與流程，或無復查、科內會診制度，不得分。 1
3.3.2.4.2病理診斷報告應準時、規范、文字準確，字跡清楚。 抽查評審近1年5份病理報告。 對病理診斷報告內容與格式無明確規定，不得分；病理報告內容不符合規范和標準要求，每份扣0.5分；病理診斷報告（疑難病例和特殊標本除外）超過5個工作日發出，每份扣0.5分。 1
3.3.2.4.3有病理診斷報告補充或更改或遲發的管理制度與程序。 查閱相關資料。 無制度和程序，不得分。 1
3.3.2.5落實全面質量管理與改進制度，按規定開展質量控制活動，并有記錄。（2分） 查閱相關資料。 病理檢查質量不到位，不得分。常規病理制片不規范，扣1分；無質控措施和相關記錄，扣1分。 2
3.3.2.6有病理醫師與臨床醫師隨時溝通的相關制度與流程，解釋病理檢查結果，為臨床診斷與外科手術方案提供支持。（2分） 查閱相關資料。 無制度與流程，不得分；未定期（至少每季度一次）召開臨床病理討論會，扣1分，無記錄扣0.5分。 2




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（三）醫學影像質量管理（20分）
省（自治區、直轄市） 醫院
評價指標 評價方法 評分細則 分值 實得分 扣分原因
3.3.3.1醫學影像（普通放射、CT、MRI、超聲、核素成像等）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務。（6分） 3.3.3.1.1醫學影像科通過醫療機構執業診療科目許可登記，符合《放射診療管理規定》，取得《放射診療許可證》，服務滿足臨床需要，提供24小時急診影像服務。 查閱相關資料，并實地考查。 未取得《放射診療許可證》，不得分；X線影像、超聲檢查、CT不能提供24小時急診（包括床邊急診）檢查服務，每項扣1分。 3
3.3.3.1.2根據醫院規模和任務配備醫療技術人員，人員梯隊結構合理。 查閱本年度人事檔案。 醫師、技術人員和護士配備與醫院規模和任務不相符，每類扣1分；科主任不具備副主任醫師以上專業技術任職資格，扣0.5分；其他人員資質不合格，每人扣0.2分。 2
3.3.3.1.3科室有必要的緊急意外搶救藥品器材，相關人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。 查閱相關資料，并實地考查。 科室無緊急意外搶救預案，不得分；缺少必要的緊急意外搶救藥品器材，扣0.5分；無與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程，扣0.5分。 1
3.3.3.2建立規章制度，落實崗位職責，執行技術操作規范，實行質量控制，定期進行圖像質量評價。（6分） 3.3.3.2.1建立健全各項規章制度和技術操作規范，落實崗位職責，開展質量控制。 查閱相關資料，并訪談1名員工。 無規章制度和技術操作規范，不得分；員工不知曉本崗位職責，扣1分；無質量控制記錄，扣1分。 2
3.3.3.2.2定期校正放射診療設備及其相關設備的技術指標和安全、防護性能，并符合有關標準與要求。 查閱相關資料，并實地考查。 無定期校正和維護記錄，扣0.5分；設備運行完好率＜95%，扣0.5分。 1
3.3.3.2.3采用多種形式，開展圖像質量評價活動。 查閱相關資料，并實地考查。 未開展，不得分。 1
3.3.3.2.4大型影像設備檢查陽性率符合要求，有統計與分析記錄。 查閱上年度相關資料。 大型X線設備檢查陽性率＜50%，CT、MRI檢查陽性率＜60%，醫學影像診斷與手術后符合率＜90%，每項降低5個百分點，扣1分；無分析，扣1分。 2
3.3.3.3提供規范的醫學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。（4分） 3.3.3.3.1醫學影像診斷報告及時、規范，有審核制度與流程。 抽查近1年X線影像、超聲檢查、CT（MRI）各5份報告。 出具報告醫師資質、報告時間、報告流程不符合要求，每份扣0.2分；未執行審核制度，每份扣0.2分。 3
3.3.3.3.2定期召開疑難病例分析與讀片會。 查閱評審前3年相關記錄。 未定期召開疑難病例分析與讀片會，不得分。 1
3.3.3.4制定醫學影像設備定期檢測制度、環境保護、受檢者防護、及工作人員職業健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。
（4分） 3.3.3.4.1制定醫學影像設備定期檢測、放射安全管理等相關制度，醫學影像科通過環境評估。 查閱相關資料，并實地考查。 無相關制度，或未通過環境評估，不得分。 1
3.3.3.4.2有受檢者和工作人員防護措施。 實地考查。 無受檢者防護措施，扣0.5分；無工作人員防護措施，扣0.5分。 1
3.3.3.4.3制定放射安全事件應急預案并組織演練。 查閱相關資料。 無應急預案，不得分；未開展演練，扣1分。 2



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四、其他科室質量管理（95分）
（一）手術治療管理（15分）
省（自治區、直轄市） 醫院
評價指標 評價方法 評分細則 分值 實得分 扣分原因
3.4.1.1實行手術醫師資格準入制度和手術分級授權管理制度，建立定期手術醫師資格和能力評價與再授權的機制。（2分） 3.4.1.1.1制定手術醫師資格分級授權管理制度與程序，實行手術醫師資格準入制分級授權管理。手術醫師對授權知曉率100%。 查閱相關資料，并抽查2名醫師。 無分級授權制度，不得分；手術分級授權管理未落實到每一位手術醫師，扣0.3分，手術醫師的手術權限與其資格能力不相符，每人扣0.2分；手術醫師不知曉其授權，每人扣0.2分。 1
3.4.1.1.2制定手術醫師定期能力評價和再授權制度,并落實。 查閱相關資料。 無制度，不得分；無評價及再授權記錄，扣0.5分。 1
3.4.1.2實行患者病情評估與術前討論制度，制定診療和手術方案并記錄在病歷中。（2分） 3.4.1.2.1制定患者病情評估和術前討論制度。 查閱相關資料，抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。
無制度，不得分；手術病歷無相關記錄，每份扣0.5分。 1
3.4.1.2.2根據臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案。 無手術治療計劃或方案,不得分；術前診斷、擬施行的手術名稱、可能出現的問題與對策等記錄不全，每份扣0.5分。 1
3.4.1.3患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。（3分） 3.4.1.3.1落實患者知情同意管理的相關制度與程序。 查閱相關資料。 無知情同意制度，不得分；制度（談話對象、內容、方式、時限等）不完善，扣0.5分。 1
3.4.1.3.2手術前談話由手術醫師進行，知情同意結果記錄于病歷之中。 抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。
應簽署知情同意書而未簽署，不得分；知情同意談話未由手術醫師進行，每份扣0.5分；談話內容不完整，每份扣0.5分。 1
3.4.1.3.3腫瘤手術等需要根據術中冰凍病理診斷結果需要調整手術方式的，在手術前要向患者、近親屬、授權委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。 術中需要調整方式未簽署知情同意書，每份扣0.5分。 1
3.4.1.4醫院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時安全。（2分） 3.4.1.4.1有重大手術（包括急診情況下）報告審批制度，制定需要報告審批的手術目錄。 查閱相關資料，并抽查近1年3份重大手術病歷。 無報告審批制度及手術目錄，不得分；應審批而未審批，每份扣0.3分。 1
3.4.1.4.2有急診手術管理的相關制度與流程，建立急診手術綠色通道，保障急診手術及時安全。 查閱相關資料。 無相關制度與流程，不得分；未建立綠色通道，扣0.5分。 1
3.4.1.5手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規范。有手術抗菌藥物應用管理制度及預防使用抗菌藥物規范。（1分） 查閱相關資料，并抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。 無相關制度，不得分；預防性抗菌藥物使用不規范，每份扣0.5分。 1
3.4.1.6手術的全過程和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術的離體組織應做病理學檢查，明確術后診斷。（2分） 3.4.1.6.1術后首次病程記錄于術后即時完成，手術主刀醫師在術后24小時內完成手術記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。 抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。 未按時完成，每份扣0.5分；未按要求簽署，每份扣0.5分。 1
3.4.1.6.2手術后標本的病理學檢查有明確的規定與流程；腫瘤手術離體組織病理學檢查送檢率100%，明確術后診斷，并記錄。 查閱相關資料，并抽查近1年3份手術病歷。 無規定與流程，不得分；腫瘤手術離體組織未做病理學檢查，每份扣0.5分。 1
3.4.1.7成立質量與安全管理小組，定期進行圍手術期質量與安全評價,有“非計劃再次手術”與“手術并發癥”監測、原因分析、反饋、改進、控制體系。（3分） 3.4.1.7.1成立科室質量管理小組，有明確的質量與安全指標，定期評價，有能夠顯示持續改進效果的記錄。 查閱相關資料，抽查1個手術科室。 未成立管理小組，不得分；未制定質量安全指標，扣0.5分；未開展定期質量評價扣0.5分。 1
3.4.1.7.2有“非計劃再次手術”的監測、原因分析、反饋、整改和控制體系。 無相關管理制度與流程，不得分；未納入手術科室質量評價指標，扣0.5分；未將“非計劃再次手術”指標作為對手術醫師資格評價、再授權的重要依據，扣1分。 2



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（二）麻醉治療管理（15分）
省（自治區、直轄市） 醫院
評價指標 評價方法 評分細則 分值 實得分 扣分原因
3.4.2.1制定麻醉醫師資格分級授權管理制度與規范，及定期能力評價與再授權的機制，麻醉人員配備合理。（2分） 3.4.2.1.1制定麻醉醫師資格分級授權管理制度，對麻醉醫師有定期能力評價和再授權機制。 查閱相關資料。 無制度，不得分；未定期開展能力評價和再授權工作，扣0.5分。 1
3.4.2.1.2手術麻醉人員配備合理，麻醉科主任具有副高級及以上專業技術職務任職資格。 人員配備不能滿足要求，扣0.5分；科主任不符合要求，扣0.5分。 1
3.4.2.2實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃、方案，風險評估結果記錄在病歷中。
（2分） 3.4.2.2.1有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。 查閱相關資料，并抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。 無制度，不得分；手術病歷無相關記錄，每份扣0.3分。 1
3.4.2.2.2由有資質和授權的麻醉醫師進行麻醉風險評估，制訂麻醉計劃。 醫師資質不符合要求，每份扣0.3分。 1
3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風險、優點及其他可能的選擇）。（1分） 抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。 無麻醉前向患者、近親屬或授權委托人進行知情同意的相關制度，不得分；無麻醉知情同意書，每份扣0.3分。 1
3.4.2.4執行手術安全核查，實施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。（2.5分） 3.4.2.4.1有麻醉過程中的意外與并發癥處理規范。 查閱相關資料。 無相關規范，不得分。 0.5
3.4.2.4.2執行手術安全核查，麻醉的全過程在病歷、麻醉單上得到充分體現。 抽查近1年3份病歷（不同科室）。 未執行手術安全核查，不得分；麻醉過程未記錄，扣0.3分。 1
3.4.2.4.3有麻醉效果評定規范與規程，并按規定進行麻醉效果評定。 查閱相關資料，并抽查近1年3份病歷（不同科室）。 無相關規范與規程，不得分；未進行評定，每份扣0.3分。 1
3.4.2.5設立麻醉后復蘇室，管理措施到位，實施規范的全程監測，記錄麻醉后患者的恢復狀態，麻醉并發癥的防范措施到位。（4.5分） 3.4.2.5.1設立麻醉后復蘇室，床位及人員配置（至少有一位能獨立實施麻醉的麻醉醫師）合理，配備吸氧、無創血壓和血氧飽和度監測、呼吸機等必需設備及搶救用藥。 查閱相關資料、實地考查，并抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。 無麻醉后復蘇室，不得分；床位配置不合理，扣1分；人員配備不合理，扣1分。 2
3.4.2.5.2制定麻醉后復蘇室患者轉入、轉出標準與流程，并落實；患者在復蘇室內的監護結果和處理均有記錄。 無標準與流程，不得分；未執行，每份扣0.5分；無記錄，每份扣0.5分。 2.5
3.4.2.6建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮痛治療管理的規范與流程，能有效地執行。（1分） 查閱相關資料。 無規范與流程，不得分。 1
3.4.2.7建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴格掌握術中輸血適應癥，合理、安全輸血。（1分） 查閱相關資料，并抽查近1年3份手術輸血病歷。 未開展自體輸血，扣0.5分；手術病例輸血不合理，每例扣0.5分。 1
3.4.2.8成立科室麻醉質量管理小組，定期開展麻醉質量檢查并有記錄。（1分） 查閱相關資料。 未成立管理小組，不得分；無工作記錄，扣0.5分。 1



專家簽名： 檢查時間： 年 月 日


（三）重癥醫學科管理（20分）
省（自治區、直轄市） 醫院
評價指標 評價方法 評價細則 分值 實得分 扣分原因
3.4.3.1科室布局、設備設施、專業人員設置符合中醫醫院重癥醫學科建設與管理指南的基本要求。（7分） 3.4.3.1.1.每床使用面積≥15平方米，床間距≥1米，最少配備一個單間。 查閱相關資料，并實地考查。 每床使用面積不符合要求，扣0.2分，床間距不符合要求，扣0.2分，無單間，扣0.1分。 0.5
3.4.3.1.2有專人負責設備維護，設備設施處于備用完好狀態；信息系統能夠及時傳遞檢驗、影像等醫技檢查信息。 無專人負責，扣0.5分；設備設施不在備用狀態，扣0.5分；信息系統不能達到要求，扣0.5分。 1
3.4.3.1.3重癥醫學床位占醫院總床位≥1%，保持適宜的床位使用率，每天至少應保留一張空床以備應急使用。 低于1%，不得分；床位使用未達到要求，扣0.3分。 0.5
3.4.3.1.4醫師人數與床位數之比不低于0.8∶1，護理人員人數與床位數之比不低于2.5～3∶1。 查閱本年度人事檔案及相關資料。 醫師人數不達標，扣0.5分；護理人員不達標，扣0.5分。 1
3.4.3.1.5科主任具有副高級以上專業技術職務任職資格；護士長具有中級以上專業技術職務任職資格。 科主任任職資格不符合要求，扣0.5分；護士長任職資格不符合要求，扣0.5分。 1
3.4.3.1.6醫護人員經過專業培訓，掌握重癥醫學的基本技能要求，具備獨立工作能力。 抽查醫師及護士各2人。 醫護人員未經過專業培訓，不得分；不能熟練、正確操作設備，每人扣1分；心肺復蘇不熟練，每人扣1分。 3
3.4.3.2制定科室工作制度、崗位職責和技術規范、操作規程。重癥監護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。（5分） 3.4.3.2.1制定科室各項規章制度、崗位職責和相關技術規范、操作規程。有抗菌藥物使用與管理的相關規定；有儲備藥品、一次性醫用耗材管理和使用規范與流程。 查閱相關資料。 無規章制度，不得分；無崗位職責，扣0.5分；無相關技術規范、操作規程，扣0.5分；無抗菌藥物使用與管理的相關規定，扣0.3分；無儲備藥品、一次性醫用耗材管理和使用規范與流程，扣0.3分。 1
3.4.3.2.2有收住患者的范圍、轉入和轉出標準及轉出流程,轉入轉出患者與標準的符合率≥90%。 查閱相關資料,抽查上年度5份歸檔病歷。 無標準及流程，不得分；轉入轉出患者與標準不相符，每份扣0.5分。 2
3.4.3.2.3對入住患者實行疾病嚴重程度評估，疾病嚴重程度評估率100%。 抽查5份運行病歷或歸檔病歷。 未實行疾病嚴重程度評估，每份扣0.5分。 2
3.4.3.3對醫師與護理人員實行資格、技術能力準入及授權管理；對重癥疑難患者實施多學科聯合查房制度；患者診療活動由主治醫師及以上人員主持與負責。
（3分） 3.4.3.3.1制定醫護人員資格、技術能力準入及授權管理的相關制度與程序;醫護人員進行重癥醫學專業理論和技能培訓，考核合格后方可獨立上崗；護理員、保潔員經過相關知識培訓考核后上崗。 查閱評審前3年相關資料。 無相關制度與程序，不得分；醫護人員未進行培訓及考核，扣0.5分；未實行高風險技術操作授權、評估和再授權管理，扣0.5分；護理員、保潔員未經過培訓及考核，扣0.5分。 1
3.4.3.3.2有多學科協作與支持機制。通過重癥醫學科與相關學科醫師聯合查房、病例討論等形式，提供專科診療支持。 查閱上年度相關資料。 無多學科協作與支持機制，不得分；無多學科聯合查房、病例討論等原始記錄，扣0.5分。 1
3.4.3.3.3患者診療活動由主治醫師及以上人員主持與負責。 抽查3份運行病歷。 不符合要求，每份扣0.5分。 1
3.4.3.4制定醫院感染管理相關規定，對呼吸機相關性肺炎、導管所致的血行性感染、留置導尿所致的泌尿系感染有預防監控方案、質量控制指標，并能切實執行。（3分） 3.4.3.4.1醫務人員及相關人員遵循手衛生規范，有相應的設備；有消毒劑管理的相關規定，有醫療廢物管理相關規定及措施。 查閱相關資料，并抽查2名醫護人員。
醫護人員手衛生不符合要求，每人扣0.5分；無相應設備，扣0.3分；無消毒劑有效濃度范圍、物品浸泡時間等消毒劑管理規定，扣0.5分；無醫療廢物管理相關規定及措施，扣0.5分。 1
3.4.3.4.2制定預防呼吸機相關肺炎、導管相關性血行感染，留置導尿管相關性感染等相關制度及措施，有對醫院感染管理定期分析、評價。 查閱相關資料。 無相關制度及措施，不得分；未進行分析、評價，扣0.5分。 1
3.4.3.4.3落實抗菌藥物臨床使用相關規定。 抽查上年度5份歸檔病歷。 抗菌藥物使用不符合相關規定，每份扣0.5分。 1
3.4.3.5成立質量與安全管理小組，定期評價質量，促進持續改進。（2分） 3.4.3.5.1有質量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。 查閱上年度相關資料。 無質量與安全管理小組，不得分；無工作職責、工作計劃和工作記錄，每項扣0.5分。 1
3.4.3.5.2制定明確的質量與安全指標（如：非預期的24/48小時重返重癥醫學科率、呼吸機相關性肺炎的發生率、中心靜脈導管相關性血行性感染率、導尿管相關的泌尿系感染率、重癥患者預期死亡率與實際死亡率、重癥患者壓瘡發生率、各類導管管路滑脫與再插率等），定期檢查、評估、分析、改進。 無明確的質量與安全指標，不得分；無定期檢查、分析記錄，扣0.5分；未體現持續改進，扣0.5分。 1


專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

（四）感染性疾病管理(10分)
省（自治區、直轄市） 醫院

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