國(guó)家中醫(yī)藥管理局

技能熟練 操作正確、熟練，運(yùn)用手法正確，用力均勻。 5 15
理論提問 回答全面、正確。 10
合 計(jì) 100
注：若損傷皮膚，扣20分。

專家簽名： 檢查時(shí)間： 年 月 日


附表6.3.2 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作考核表（項(xiàng)目五）
刮痧法操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)
醫(yī)院名稱 科室 姓名
項(xiàng) 目 要 求 應(yīng)得分 扣分 得分 說明
素質(zhì)要求 儀表大方，舉止端莊，態(tài)度和藹。 5 10
服裝、鞋帽整潔。 5
操
作
前
準(zhǔn)
備
護(hù)士 遵照醫(yī)囑要求，對(duì)患者評(píng)估正確，全面。 5 25
洗手，戴口罩。 2
物品 治療盤，刮具(如牛角刮板等)，治療碗內(nèi)盛少量清水。 6
患者 核對(duì)姓名、診斷、介紹并解釋，患者理解與配合。 6
體位舒適合理，暴露刮痧部位；保暖。 6
操
作
流
程 定位 再次核對(duì)；明確刮治部位。 5 35


手法 刮治手法，運(yùn)用正確。 10
刮治方向符合要求。 5
刮至局部皮膚出現(xiàn)發(fā)紅或紅紫色痧點(diǎn)，
刮治時(shí)間合理。 5
觀察 觀察局部皮膚及病情變化，詢問患者有無不適。 5
刮畢 清潔局部皮膚，保暖。 5
操
作
后 整理 整理床單位，合理安排體位。 3 15


清理用物，歸還原處，洗手。 5
評(píng)價(jià) 刮法部位準(zhǔn)確、操作熟練、刮出痧點(diǎn)、皮膚情況、患者感受、目標(biāo)達(dá)到的程度。 5
記錄 按要求記錄及簽名。 2
技能熟練 操作正確、熟練，運(yùn)用刮法正確，用力均勻。 5 15
理論提問 回答全面、正確。 10
合 計(jì) 100
注：刮破皮膚，扣20分。

專家簽名： 檢查時(shí)間： 年 月 日

附表6.3.2 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作考核表（項(xiàng)目六）
濕敷法操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)
醫(yī)院名稱 科室 姓名
項(xiàng) 目 要 求 應(yīng)得分 扣分 得分 說明
素質(zhì)要求 儀表大方，舉止端莊，態(tài)度和藹。 5 10
服裝、鞋帽整潔。 5

操
作
前
準(zhǔn)
備 護(hù)士 遵照醫(yī)囑要求，對(duì)患者評(píng)估正確，全面。 2 25
洗手，戴口罩。 5
物品 治療盤，藥液及容器，敷布，鑷子，彎盤，橡膠單，中單。 6
患者 核對(duì)姓名、診斷、介紹并解釋，患者理解與配合。 6
體位舒適合理，暴露濕敷部位；保暖。 6
操
作
流
程 濕敷 再次核對(duì)濕敷部位。 5 35
藥液溫度適宜。 5
敷料大小合適。 3
濕敷時(shí)間、部位正確。 5
未沾濕患者衣褲、床單。 2
觀察 觀察局部皮膚反應(yīng)。 5
敷布的濕度適當(dāng)。 5
濕敷部位頻頻淋濕。 5


操
作
后
整理 整理床單位，合理安排體位。 3 15
清理用物，歸還原處，洗手。 5
評(píng)價(jià) 濕敷部位準(zhǔn)確、皮膚清潔情況、患者感受、目標(biāo)達(dá)到的程度。 5

記錄 按要求記錄及簽名。 2
技能熟練 操作正確、熟練，輕巧。 5 15
理論提問 回答全面、正確。 10
合 計(jì) 100

專家簽名： 檢查時(shí)間： 年 月 日

附表6.3.2 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作考核表（項(xiàng)目七）
涂藥法操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)
醫(yī)院名稱 科室 姓名
項(xiàng) 目 要 求 應(yīng)得分 扣分 得分 說明
素質(zhì)要求 儀表大方，舉止端莊，態(tài)度和藹。 5 10
衣帽整齊。 5
操
作
準(zhǔn)
備 護(hù)士 洗手，戴口罩。 2 25
遵照醫(yī)囑要求，對(duì)患者評(píng)估正確，全面。 5
物品 治療盤，彎盤，藥物，棉簽，鑷子，棉球，紗布，膠布，繃帶。 6
患者 核對(duì)姓名、診斷、介紹并解釋，患者理解與配合。 6
體位舒適合理，暴露濕敷部位；保暖。 6
操
作
流
程
清潔
皮膚 執(zhí)行無菌操作，取鑷子、清洗方法正確。 8 35
揭去原來敷料，方法正確。 5
用鹽水棉球擦去原藥跡。 4
觀察傷口情況。 2
準(zhǔn)備
藥物 核對(duì)再次核對(duì)涂藥部位。 4
將藥物搖勻(水劑)或調(diào)勻(膏藥)。 5
涂藥 涂藥正確，薄厚均勻不污染衣物。 5
包扎松緊適宜、美觀。 2
操
作
后
整理 整理床單位，合理安排體位。 3 15

清理用物，歸還原處，洗手。 5
評(píng)價(jià) 涂藥方法、部位的準(zhǔn)確，皮膚清潔情況、患者感受、目標(biāo)達(dá)到的程度。 5
記錄 按要求記錄及簽名。 2
技能熟練 操作正確、熟練，動(dòng)作輕巧。 5 15
理論提問 回答全面、正確。 10
合 計(jì) 100

專家簽名： 檢查時(shí)間： 年 月 日



附表6.3.2 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作考核表（項(xiàng)目八）
熏洗法操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)
醫(yī)院名稱 科室 姓名
項(xiàng) 目 要 求 應(yīng)得分 扣分 得分 說明
素質(zhì)要求 儀表大方，舉止端莊，態(tài)度和藹。 5 10
服裝、鞋帽整潔。 5
操
作
前
準(zhǔn)
備
護(hù)士 遵照醫(yī)囑要求，對(duì)患者評(píng)估正確，全面。 5 25
洗手，戴口罩。 2
物品 治療盤，藥液，盛放藥液容器，水溫計(jì)等。 6
患者 核對(duì)姓名、診斷、介紹并解釋，患者理解與配合。 6
體位舒適合理，暴露刮痧部位；保暖。 6
操
作
流
程
定位 再次核對(duì)；確定熏洗部位及手法。 5 35
手法 熏洗方法，運(yùn)用、正確。 10
藥液溫度適宜。 5
藥液量適宜。 2
藥液未沾濕患者衣褲、被單；熏洗時(shí)間適宜。 5
觀察 觀察藥液溫度及病情變化，詢問患者有無不適。 5
熏畢 清潔局部皮膚、擦干。 3
操
作
后
整理 整理床單位，合理安排體位。 3 15

清理用物，歸還原處，洗手。 5
評(píng)價(jià) 熏洗部位準(zhǔn)確、皮膚清潔情況、患者感受、目標(biāo)達(dá)到的程度。 5
記錄 按要求記錄及簽名。 2
技能熟練 操作正確、熟練，輕巧。 5 15
理論提問 回答全面、正確。 10
合 計(jì) 100
專家簽名： 檢查時(shí)間： 年 月 日
第七章 文化建設(shè)（60分）
7.1 文化建設(shè)檢查記錄表
省（自治區(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
指標(biāo) 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實(shí)得分 扣分原因
7.1.1 貫徹落實(shí)《關(guān)于加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)的指導(dǎo)意見》、《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指南》文件的相關(guān)會(huì)議記錄
有（ ） 無（ ） 無相關(guān)會(huì)議記錄，不得分。 3
7.1.2 制定醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)實(shí)施方案并組織實(shí)施。
實(shí)施方案 有（ ） 無（ ）
措施1
落實(shí)（ ） 未落實(shí)（ ）
措施2
落實(shí)（ ） 未落實(shí)（ ） 未制定實(shí)施方案，不得分；措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣1.5分。 3


專家簽名： 檢查時(shí)間： 年 月 日



7.2 文化建設(shè)檢查記錄表

省（自治區(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
指標(biāo) 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實(shí)得分 扣分原因
7.2.1 醫(yī)院宗旨
有（ ） 無（ ）
體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的價(jià)值觀
充分（ ） 體現(xiàn)不充分（ ） 未體現(xiàn)（ ） 無醫(yī)院宗旨或未體現(xiàn)，不得分；體現(xiàn)不充分，扣1.5分。 3
7.2.2 發(fā)展戰(zhàn)略
有（ ） 無（ ）
體現(xiàn)發(fā)展中西醫(yī)結(jié)合事業(yè)，提供中西醫(yī)結(jié)合服務(wù)的總體定位
充分（ ） 不充分（ ） 未體現(xiàn)（ ） 無發(fā)展戰(zhàn)略或未體現(xiàn)，不得分；體現(xiàn)不充分,扣1.5分。 3
7.2.3 院歌 有（ ） 征集或制定過程中（ ） 無（ ）
體現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的宗旨
充分（ ） 不充分（ ） 未體現(xiàn)（ ） 無院歌或未體現(xiàn)，不得分；正在征集或制定過程中，扣2分；體現(xiàn)不充分，扣1.5分。 3
7.2.4 院訓(xùn)
有（ ） 無（ ）
體現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的宗旨
充分（ ） 不充分（ ） 未體現(xiàn)（ ） 無院訓(xùn)或未體現(xiàn)，不得分；體現(xiàn)不充分，扣1.5分。 3


專家簽名： 檢查時(shí)間： 年 月 日

7.3 文化建設(shè)檢查記錄表

省（自治區(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
指標(biāo) 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實(shí)得分 扣分原因
7.3.1 現(xiàn)場(chǎng)考核3名醫(yī)師診療行為
醫(yī)師1 ___ __ 規(guī)范（ ）不規(guī)范 （ ） 體現(xiàn)（ ） 未體現(xiàn)（ ）
醫(yī)師2__ __ __ 規(guī)范（ ）不規(guī)范 （ ） 體現(xiàn)（ ） 未體現(xiàn)（ ）
醫(yī)師3 _ __ ___ 規(guī)范（ ）不規(guī)范 （ ） 體現(xiàn)（ ） 未體現(xiàn)（ ） 診療行為不規(guī)范，每人扣3分；診療行為未體現(xiàn)中醫(yī)藥理論和技術(shù)方法的運(yùn)用，每人扣2分。 9
7.3.2 現(xiàn)場(chǎng)考核3名員工言語儀表
員工1___ ___ 規(guī)范（ ）不規(guī)范 （ ）
醫(yī)師2 規(guī)范（ ）不規(guī)范 （ ）
醫(yī)師3 規(guī)范（ ）不規(guī)范 （ ） 醫(yī)院?jiǎn)T工言語儀表不規(guī)范，每人扣2分。 5
7.3.3 體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的特定禮儀 有（ ） 無（ ） 無特定禮儀，不得分。 4
7.3.4 制定體現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院特點(diǎn)的規(guī)章制度
制定（ ）未制定（ ）
《員工手冊(cè)》體現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院特點(diǎn) 體現(xiàn)（ ）未體現(xiàn)（ ）
培訓(xùn) 開展（ ）未開展（ ） 未制定相關(guān)規(guī)章制度和《員工手冊(cè)》，不得分；未體現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院特點(diǎn)，扣3分；未開展培訓(xùn)，扣2分。 5
7.3.5 編寫體現(xiàn)中國(guó)傳統(tǒng)文化核心價(jià)值觀念的讀本
讀本 編寫（ ） 未編寫（ ）
培訓(xùn) 開展（ ） 未開展（ ） 未編寫讀本，不得分；未開展培訓(xùn)，扣2分。 4

專家簽名： 檢查時(shí)間： 年 月 日
7.4 文化建設(shè)檢查記錄表

省（自治區(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
指標(biāo) 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實(shí)得分 扣分原因
7.4.1 庭院建設(shè)體現(xiàn)中醫(yī)藥文化
體現(xiàn)（ ） 體現(xiàn)不充分（ ） 未體現(xiàn)（ ） 庭院建設(shè)未體現(xiàn)中醫(yī)藥文化，不得分，體現(xiàn)不充分，酌情扣分（最少扣1分，最多扣3分）。 5
★7.4.2 門診走廊：
中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合知識(shí) 宣傳（ ） 未宣傳（ ）
本科室特色 結(jié)合（ ） 未結(jié)合（ ）

候診區(qū)
中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合知識(shí) 宣傳（ ） 未宣傳（ ）
本科室特色 結(jié)合（ ） 未結(jié)合（ ）

住院部走廊
中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合知識(shí) 宣傳（ ） 未宣傳（ ）
本科室特色 結(jié)合（ ） 未結(jié)合（ ）

中藥候藥區(qū)
中醫(yī)藥知識(shí) 宣傳（ ） 不充分（ ） 未宣傳（ ） 門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊未宣傳中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合知識(shí)，每個(gè)區(qū)域扣2.5分；未與科室特色相結(jié)合，每科扣1分；中藥侯藥區(qū)未宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)，扣2.5分；宣傳不充分，扣1分。 10


專家簽名： 檢查時(shí)間： 年 月 日


第八章 “治未病”服務(wù)(55分)
8.1—8.2 “治未病”服務(wù)檢查記錄表

省（自治區(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
指標(biāo) 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實(shí)得分 扣分原因
8.1.1 醫(yī)院的中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃中發(fā)展“治未病”服務(wù)的內(nèi)容
有（ ）無（ ）
發(fā)展目標(biāo)
明確（ ） 不明確（ ） 醫(yī)院的中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃中無發(fā)展“治未病”服務(wù)的內(nèi)容，不得分；發(fā)展目標(biāo)不明確，扣3分。 2
8.1.2 開展“治未病”服務(wù)的工作計(jì)劃
制定（ ） 未制定（ ）
措施1
落實(shí)（ ） 部分落實(shí)（ ） 未落實(shí)（ ）
措施2
落實(shí)（ ） 部分落實(shí)（ ） 未落實(shí)（ ） 醫(yī)院未制定開展“治未病”服務(wù)的工作計(jì)劃，不得分；具體措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣2分；部分落實(shí)，每項(xiàng)扣1分。 3
★8.2.1 提供“治未病”服務(wù)的平臺(tái) 有（ ） 無（ ）
有明確區(qū)域劃分（ ） 無明確區(qū)域劃分（ ） 無“治未病”服務(wù)提供平臺(tái)、或區(qū)域不足4個(gè)、或無明確區(qū)域劃分，不得分。 5
健康狀態(tài)辨識(shí)及其風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估區(qū)域
有（ ）無（ ）
健康咨詢與指導(dǎo)區(qū)域
有（ ）無（ ）
健康干預(yù)區(qū)域
有（ ）無（ ）
輔助區(qū)域
有（ ）無（ ）
8.2.2 配備專職醫(yī)護(hù)人員人數(shù) （ ）
其中中醫(yī)類別人員數(shù)（ ） 占( )%
副主任以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合人員
有（ ）無（ ） 醫(yī)護(hù)人員配備不足6人、或中醫(yī)藥和中西醫(yī)結(jié)合人員別人員<70%、或無副主任專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，不得分。 6
8.2.3 配置健康狀態(tài)信息采集設(shè)備 配備（ ）未配備（ ）
健康狀態(tài)信息管理設(shè)備 配備（ ）未配備（ ）
健康狀態(tài)辨識(shí)及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估設(shè)備 配備（ ）未配備（ ）、健康咨詢與指導(dǎo)教育 配備（ ）未配備（ ）
健康干預(yù)等設(shè)備 配備（ ）未配備（ ） 未配備健康狀態(tài)信息采集、健康狀態(tài)信息管理、健康狀態(tài)辨識(shí)及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、健康咨詢與指導(dǎo)教育、健康干預(yù)等設(shè)備，每少一項(xiàng)，扣1分。 6
8.2.4 工作制度 制定（ ）不完善( )未制定（ ）
服務(wù)規(guī)范 制定（ ）不完善( )未制定（ ）
技術(shù)操作規(guī)范 制定（ ）不完善( )未制定（ ） 無工作制度，扣2分；無服務(wù)規(guī)范，扣2分；無技術(shù)操作規(guī)范，扣2分；各類制度、規(guī)范不全，每項(xiàng)扣1分。 4



專家簽名： 檢查時(shí)間： 年 月 日

8.3—8. 4 “治未病”服務(wù)檢查記錄表
省（自治區(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
指標(biāo) 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實(shí)得分 扣分原因
8.3.1 提供“治未病”服務(wù)
服務(wù) 提供( ) 未提供（ ）
服務(wù)流程 合理（ ）不合理（ ）
原始材料 提供（ ） 未提供（ ） 未提供服務(wù)，不得分；流程不合理，扣1.5分；不能提供原始材料，扣1.5分。 3
8.3.2 健康管理數(shù)據(jù)庫
建立（ ） 未建立（ ）
原始材料
提供（ ） 未提供（ ） 未建立數(shù)據(jù)庫，不得分；不能提供原始材料，扣2分。 4
8.3.3 中醫(yī)體檢和評(píng)估
開展（ ） 未開展（ ）
到位（ ） 不到位（ ） 未開展中醫(yī)體檢和評(píng)估，不得分；中醫(yī)體檢和評(píng)估不到位，扣1分。 3
8.3.4 “治未病”干預(yù)服務(wù)（包括中醫(yī)健康教育和指導(dǎo)，中醫(yī)技術(shù)方法干預(yù)等）
提供（ ） 未提供（ ）
到位（ ） 不到位（ ） 未提供中醫(yī)干預(yù)服務(wù)，不得分；服務(wù)不到位，扣2分。 3
8.3.5 “治未病”服務(wù)效果評(píng)估工作（如健康改善情況、服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)等的資料收集）
開展（ ） 未開展（ ）
到位（ ） 不到位（ ） 未開展效果評(píng)估工作，不得分；開展不到位，扣2分。 5
8.4.1 常用的“治未病”服務(wù)技術(shù) 開展（ ）未開展（ ）
膏方（ ）、針刺( )、灸法（ ）、火罐（ ）
推拿（ ）、帖敷（ ）、足療（ ）、藥浴（ ）
熏蒸（ ）、藥膳（ ）、刮痧（ ）、其它請(qǐng)注明（ ） 未開展，不得分；<5項(xiàng)，每少一項(xiàng)，扣1分。 6
8.4.2 技術(shù)規(guī)范
技術(shù)1____________ 規(guī)范( ) 不規(guī)范( )
技術(shù)2___________ 規(guī)范( ) 不規(guī)范( )
技術(shù)3____________ 規(guī)范( ) 不規(guī)范( )
技術(shù)4_____________ 規(guī)范( ) 不規(guī)范( )
技術(shù)5______________ 規(guī)范( ) 不規(guī)范( ) 每項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用不規(guī)范，扣1分。 5


專家簽名： 檢查時(shí)間： 年 月 日






三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審檢查記錄表
第二部分 綜合服務(wù)功能（350分）

第一章 基本要求和醫(yī)院服務(wù)（40分）
一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)（5分）

省（自治區(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
評(píng)審指標(biāo) 評(píng)審方法 評(píng)審細(xì)則 分值 實(shí)得分 扣分原因
1.1.1堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。（3分） 1.1.1.1醫(yī)院管理和服務(wù)堅(jiān)持“以病人為中心”，服務(wù)宗旨、管理理念和管理措施體現(xiàn)醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。 查閱相關(guān)資料。
未體現(xiàn)公益性，不得分。 1
1.1.1.2參加并完成各級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門指定的社會(huì)公益項(xiàng)目。 未參加并完成各級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門指定的各類扶貧、防病、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項(xiàng)目及邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項(xiàng)目，或未開展、舉辦多種形式社會(huì)公益性活動(dòng)（如義診、健康咨詢、募捐等）等，不得分。 1
1.1.1.3承擔(dān)政府分配的中醫(yī)類別全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等為社區(qū)、農(nóng)村基層培養(yǎng)衛(wèi)生人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。 無制度，扣0.3分；項(xiàng)目培養(yǎng)資料（包括學(xué)員名單、授課課件、學(xué)時(shí)、考核和評(píng)價(jià)等）不完整，扣0.4分；無保障措施，扣0.3分。 1
★1.1.2.醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實(shí)有床位數(shù)均≥400張，科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)。（2分） 查閱相關(guān)資料。 不符合要求，不得分。 2


專家簽名： 檢查時(shí)間： 年 月 日

二、醫(yī)院服務(wù)（15分）

省（自治區(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
評(píng)審指標(biāo) 評(píng)審方法 評(píng)審細(xì)則 分值 實(shí)得分 扣分原因
1.2.1醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績(jī)效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時(shí)間具體措施，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。（8分） 1.2.1.1改善診療環(huán)境，就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全，有患者飲水、休息、如廁和方便殘疾人的無障礙設(shè)施。急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)。有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 診療環(huán)境不符合要求，每項(xiàng)扣0.3分；無保護(hù)患者隱私的管理措施，扣0.5分。
2
1.2.1.2開展預(yù)約診療服務(wù)，逐步提高患者預(yù)約就診比例；支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診，建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)；完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)；為急診患者提供合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程；危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 未開展預(yù)約診療服務(wù)，無支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診的措施，未建立預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)，每項(xiàng)扣0.5分；無患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，扣0.5分；無急診患者收入院制度與流程，扣0.5分；未及時(shí)搶救危重患者并辦理入院手續(xù)，扣0.5分。 3
1.2.1.3醫(yī)院掛號(hào)、繳費(fèi)、取藥、候診秩序良好。 實(shí)地考查。 秩序混亂，每處扣0.5分。 2
1.2.1.4評(píng)審前3年，醫(yī)院平均住院日呈下降趨勢(shì)。 查閱相關(guān)資料。 未呈下降趨勢(shì)，扣1分。 1
1.2.2急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時(shí)救治。
（3分） ★1.2.2.1加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。
無檢診、分診制度，或首診負(fù)責(zé)制未落實(shí)，或急危重癥患者未得到及時(shí)救治，不得分。 1
1.2.2.2實(shí)施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的急危重癥的“綠色通道”，建立重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范、急危重癥優(yōu)先診治的相關(guān)規(guī)定。 未實(shí)施急診分區(qū)救治，扣0.5分；未建立“綠色通道”，扣0.5分；未建立重點(diǎn)病種服務(wù)流程與規(guī)范，扣0.5分；無急危重癥優(yōu)先診治的相關(guān)規(guī)定，扣0.5分。 1
1.2.2.3有多部門、多科室的協(xié)調(diào)機(jī)制，保障多發(fā)傷、復(fù)合傷、疑難病例的搶救治療，有妥善處理特殊人群、特殊病種、群體性事件患者的工作流程。 查閱相關(guān)資料。 未建立協(xié)調(diào)機(jī)制，扣0.5分；無妥善處理特殊人群、特殊病種、群體性事件患者的工作流程，扣0.5分。 1
1.2.3維護(hù)患者合法權(quán)益，加強(qiáng)投訴管理。（2分） 1.2.3.1公開醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公開基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 未公開醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，扣0.2分；未公開基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目，扣0.3分。 0.5
1.2.3.2建立相關(guān)制度，保障患者或其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利和參保患者對(duì)醫(yī)療保障制度支付項(xiàng)目的知情同意權(quán)利。尊重患者的民族習(xí)慣及宗教信仰。 查閱相關(guān)資料。 無制度，不得分；制度不完善，扣0.3分。
0.5
1.2.3.3實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門，公布投訴地點(diǎn)及方式，加強(qiáng)投訴管理，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 未實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，扣0.5分；無專門部門，扣0.5分；未公布投訴地點(diǎn)及方式，扣0.3分；無處理患者投訴記錄，扣0.3分。 1
1.2.4為住院患者提供營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)。（1.5分） 實(shí)地考查。 不能提供相關(guān)服務(wù)，每項(xiàng)扣0.5分。 1.5
1.2.5 執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。（0.5分） 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 無相關(guān)計(jì)劃和具體措施，或無禁止吸煙的醒目標(biāo)識(shí)，不得分。 0.5


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三、應(yīng)急管理（8分）

省（自治區(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
評(píng)審指標(biāo) 評(píng)審方法 評(píng)審細(xì)則 分值 實(shí)得分 扣分原因
1.3.1根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)，主管部門對(duì)傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無傳染病漏報(bào)，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ＃?分） 查閱相關(guān)資料。 無專門部門負(fù)責(zé)傳染病管理工作，扣0.3分；未定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，扣0.5分；門診、住院診療信息登記不完整，扣0.2分。 1
1.3.2遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案，認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。（2分） 1.3.2.1醫(yī)院明確在應(yīng)對(duì)突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)，能承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和防控工作。 查閱相關(guān)資料。 應(yīng)對(duì)突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)不明確，扣0.5分；參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的資料不完整，扣0.5分。 1
1.3.2.2有主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。 查閱相關(guān)資料，并訪談3名員工（含主管職能部門負(fù)責(zé)人、科室負(fù)責(zé)人和總值班各1人）。 無主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，扣0.2分；醫(yī)院總值班無明確職責(zé)和流程，扣0.3分；無各部門、各科室負(fù)責(zé)人具體職責(zé)與任務(wù)，扣0.2分；不知曉相關(guān)流程或職責(zé)，每人扣0.3分。 1
1.3.3加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立應(yīng)急隊(duì)伍，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。（2分） 1.3.3.1有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。院長(zhǎng)是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。 查閱相關(guān)資料。 無應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，不得分；院長(zhǎng)不是第一責(zé)任人，扣0.3分。 0.5
1.3.3.2有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。 無協(xié)調(diào)機(jī)制、部門和人員，每項(xiàng)扣0.2分。 0.5
1.3.3.3有應(yīng)急隊(duì)伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。建立以中醫(yī)藥專家為主的應(yīng)急技術(shù)專家隊(duì)伍。 無應(yīng)急隊(duì)伍，或未建立以中醫(yī)藥專家為主的應(yīng)急技術(shù)專家隊(duì)伍，不得分；人員構(gòu)成不合理，職責(zé)不明確，扣0.5分。 1
1.3.4明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。（1分） 查閱相關(guān)資料。 無應(yīng)急指揮系統(tǒng)或無應(yīng)急預(yù)案，不得分；應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制不完備，扣0.5分；未制訂各種專項(xiàng)預(yù)案，扣0.5分；未明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，扣0.5分。 1
1.3.5開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。（2分） 1.3.5.1醫(yī)院有安全知識(shí)及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計(jì)劃，定期對(duì)各級(jí)各類人員進(jìn)行培訓(xùn)。相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能 查閱相關(guān)資料，并訪談3名醫(yī)務(wù)人員。
無培訓(xùn)及考核計(jì)劃，或未開展培訓(xùn)，不得分，不掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能，每人扣0.3分。 1.5
1.3.5.2醫(yī)院每年開展各類突發(fā)事件預(yù)案應(yīng)急演練和突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練。 未開展各類突發(fā)事件預(yù)案應(yīng)急演練，不得分；未開展突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練，扣0.3分。 0.5


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四、臨床醫(yī)學(xué)教育（6分）

省（自治區(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
評(píng)審指標(biāo) 評(píng)審方法 評(píng)審細(xì)則 分值 實(shí)得分 扣分原因
1.4.1教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合中醫(yī)藥院校教育和中醫(yī)藥繼續(xù)教育的要求。（2分） 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 師資不符合要求扣1分；設(shè)備設(shè)施不符合要求扣1分。 2
1.4.2承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)。（2分） 查閱相關(guān)資料。 未承擔(dān)教學(xué)實(shí)習(xí)工作，扣1分；無支持教學(xué)規(guī)劃，資金投入和保障制度，扣1分；
無專門部門和專職人員負(fù)責(zé)教學(xué)管理工作，扣0.5分；無相應(yīng)專業(yè)教研組或辦公室，無專（兼）職教師，扣0.5分；未承擔(dān)碩士研究生教育，扣1分。 2
1.4.3承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和基層中醫(yī)臨床骨干培訓(xùn)任務(wù)。制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)實(shí)施方案，并有具體措施予以保障。（1分） 查閱相關(guān)資料。 未承擔(dān)培訓(xùn)任務(wù)，或無培訓(xùn)實(shí)施方案，不得分；無資金支持，扣0.5分；無專職人員負(fù)責(zé)培訓(xùn)工作，扣0.5分。 1
1.4.4開展繼續(xù)教育工作，有繼續(xù)教育規(guī)劃、實(shí)施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。（1分） 查閱相關(guān)資料。 無繼續(xù)教育規(guī)劃、實(shí)施方案，不得分；未提供培訓(xùn)條件及資金支持，扣0.5分；無專門部門和專人負(fù)責(zé)，扣0.5分。 1


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五、科研及其成果推廣（6分）

省（自治區(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
評(píng)審指標(biāo) 評(píng)審方法 評(píng)審細(xì)則 分值 實(shí)得分 扣分原因
1.5.1有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。（2分） 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 無鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，扣1分；無科研經(jīng)費(fèi)支持及相應(yīng)的科研條件與設(shè)施，扣1分；無省級(jí)以上重點(diǎn)學(xué)科或省級(jí)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，扣1分。 2
1.5.2承擔(dān)各級(jí)各類以解決優(yōu)勢(shì)病種難點(diǎn)問題和提高中醫(yī)臨床療效為核心的中醫(yī)藥科研項(xiàng)目，獲得院內(nèi)外研究經(jīng)費(fèi)。（2分） 1.5.2.1承擔(dān)各級(jí)各類中醫(yī)藥科研項(xiàng)目。有省級(jí)以上科研成果（專利數(shù)量、統(tǒng)計(jì)源期刊發(fā)表文章數(shù)量、省級(jí)或以上獲獎(jiǎng)勵(lì)數(shù)量）及與醫(yī)院開放床位比例（如每百張開放床位）、與在冊(cè)醫(yī)護(hù)研人員比例（如每百名醫(yī)師、或護(hù)士、或藥師、或技師、或?qū)Ｂ毧蒲腥藛T等）的統(tǒng)計(jì)資料和統(tǒng)計(jì)分析。 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。 未承擔(dān)各級(jí)各類中醫(yī)藥科研項(xiàng)目，不得分；未承擔(dān)省級(jí)以上科研項(xiàng)目，扣0.5分；無省級(jí)以上科研成果，扣1分；無統(tǒng)計(jì)資料和統(tǒng)計(jì)分析，扣0.5分。 1.5
1.5.2.2醫(yī)院配套經(jīng)費(fèi)到位率≥90%（以年終財(cái)務(wù)報(bào)表數(shù)據(jù)為準(zhǔn)）。 配套經(jīng)費(fèi)到位率＜90%，不得分。 0.5
1.5.3有將研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的激勵(lì)政策，并在提高中醫(yī)臨床療效上取得成效。（1分） 查閱相關(guān)資料。 無激勵(lì)政策，不得分；醫(yī)院無自主創(chuàng)新的適宜技術(shù)得到推廣或院級(jí)研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用或引進(jìn)技術(shù)提高臨床診療水平的案例，扣0.5分。 1
1.5.4依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床管理規(guī)范要求開展臨床試驗(yàn)。（0.5分） 查閱相關(guān)資料。 未依法取得相關(guān)資質(zhì)，不得分；未按藥物臨床管理規(guī)范要求開展臨床試驗(yàn)，扣0.3分。 0．5
1.5.5醫(yī)院臨床研究工作符合相關(guān)倫理審查規(guī)程和要求。（0.5分） 查閱相關(guān)資料。 未按要求開展倫理審查，不得分。 0.5


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第二章 患者安全（30分）


省（自治區(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 評(píng)分細(xì)則 分值 實(shí)得分 扣分原因
2.1確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份。（11分）
2.1.1對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。 查閱相關(guān)資料，隨機(jī)抽查評(píng)審前1年至少兩個(gè)科室歸檔病歷5份。 未制定患者身份標(biāo)識(shí)制度，不得分；病歷信息不準(zhǔn)確，每份病歷扣0.6分。 3
★2.1.2在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。 查閱相關(guān)資料，實(shí)地考察或模擬兩種以上診療行為（如醫(yī)囑開具與執(zhí)行、發(fā)藥、手術(shù)等）。 無查對(duì)制度，或未使用兩項(xiàng)項(xiàng)目核對(duì)患者身份，不得分。 3
2.1.3完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒科（室）之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。 查閱相關(guān)資料，并抽查兩組轉(zhuǎn)科交接登記制度落實(shí)情況。 無轉(zhuǎn)科交接登記制度，無交接程序和身份識(shí)別措施，或無交接記錄，不得分；記錄不完整，每項(xiàng)扣1分。 3
2.1.4使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí)。
抽查2名患者（ICU、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室以及意識(shí)不清、語言交流障礙的患者等）。 未使用“腕帶”，每人扣1分。 2
2.2確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。（6分） ★2.2.1建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。 查閱相關(guān)資料，抽查5份三步安全核查記錄，并現(xiàn)場(chǎng)考查。 未制定手術(shù)安全、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程，或未執(zhí)行手術(shù)安全核查，不得分；記錄不完整，每份扣1分。 3
2.2.2建立手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與可執(zhí)行的工作流程，對(duì)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記制度，制度中對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。 查閱相關(guān)資料，訪談2名不同科室的手術(shù)醫(yī)生。 未制定相關(guān)制度與工作流程，或無規(guī)范、統(tǒng)一的標(biāo)記或無規(guī)定，不得分；醫(yī)生不了解相關(guān)制度和流程，每人扣0.5分。 3
2.3建立臨床“危急值”報(bào)告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。（8分） 2.3.1根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。 查閱相關(guān)資料，并訪談醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員各1人。 無制度與工作流程，或無醫(yī)院“危急值”項(xiàng)目表，不得分；未定期（每年至少一次）對(duì)“危急值”報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評(píng)估，扣1分；不熟悉相關(guān)制度和工作流程，不知曉項(xiàng)目及內(nèi)容，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。 3
2.3.2嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與工作流程，接獲“危急值”報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)記錄患者識(shí)別信息、“危急值”內(nèi)容和報(bào)告者的信息，復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄，醫(yī)師接獲“危急值”報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示“危急值”。 抽查5項(xiàng)“危急值”處理記錄，并現(xiàn)場(chǎng)追蹤考查。 “危急值”處理記錄不符合要求，每項(xiàng)扣0.5分；信息系統(tǒng)不符合要求，扣1分。 3
2.3.3建立主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度和工作流程。 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)訪談2名醫(yī)師。 無制度和工作流程，不得分；不熟悉相關(guān)制度和工作流程，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。 2
2.4防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。（5分）
2.4.1制定患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案和工作流程。 查閱相關(guān)資料。 無報(bào)告制度、處理預(yù)案及工作流程，不得分。 3
2.4.2制定壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。 查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)訪談2名護(hù)士。 無風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，不得分；不了解診療及護(hù)理規(guī)范，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。 2


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第三章 醫(yī)療質(zhì)量（190分）
一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）
省（自治區(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 評(píng)分細(xì)則 分值 實(shí)得分 扣分原因
3.1.1建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（2分） 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。 未建立醫(yī)院質(zhì)量管理責(zé)任體系，不得分；院長(zhǎng)非醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，扣1分；科室未成立以科主任為負(fù)責(zé)人的質(zhì)量管理小組，扣1分。 2
3.1.2合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過程，為院長(zhǎng)決策提供支持。（2分） 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。
醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，每少1個(gè)，扣0.2分；質(zhì)量管理委員會(huì)未定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，每個(gè)扣0.2分。 2
3.1.3醫(yī)療、護(hù)理等職能部門負(fù)責(zé)實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（4分）
查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。 無醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案，不得分；未建立考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)等，每項(xiàng)扣1分；考核評(píng)價(jià)記錄不詳實(shí)，扣1分。 4
3.1.4建立專門的質(zhì)量管理部門，負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量實(shí)行監(jiān)管，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。（2分） 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。 無專門的質(zhì)量管理部門，不得分；檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督不到位，扣1分；未建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制，扣1分。 2

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二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分）
省（自治區(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 評(píng)分細(xì)則 分值 實(shí)得分 扣分原因
3.2.1醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。
（4分） 3.2.1.1依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，有指定部門負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、管理流程。 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 發(fā)現(xiàn)違法、違規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)，不得分；無指定部門，扣1分；管理資料不完整，扣0.5分；無統(tǒng)一流程，扣0.5分。 2
3.2．1.2醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作。重點(diǎn)是器官移植、三類醫(yī)療技術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目的審核。醫(yī)院開展的醫(yī)療技術(shù)經(jīng)過倫理委員會(huì)討論通過，無違規(guī)擅自開展醫(yī)療技術(shù)案例。 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。 對(duì)器官移植、三類醫(yī)療技術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目的審核無工作記錄，或有違規(guī)擅自開展醫(yī)療技術(shù)案例，不得分。 2
3.2.2醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，制定醫(yī)療技術(shù)管理制度，實(shí)行分級(jí)分類管理，監(jiān)督評(píng)價(jià)與檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報(bào)批。（2分） 查閱相關(guān)資料。 無制度，不得分；發(fā)現(xiàn)應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)，不得分；未落實(shí)分級(jí)分類管理，扣1.5分；二、三類醫(yī)療技術(shù)未提交年度臨床應(yīng)用情況報(bào)告，每項(xiàng)技術(shù)扣0.2分；未建立二、三類醫(yī)療技術(shù)管理檔案，每項(xiàng)技術(shù)扣0.2分。 2
3.2.3制定醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對(duì)新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。（3分） 3.2.3.1有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，在新技術(shù)準(zhǔn)入風(fēng)險(xiǎn)管理中，有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。 查閱相關(guān)資料。 無預(yù)警機(jī)制和處置預(yù)案，不得分。 1
3.2.3.2制定新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括立項(xiàng)、論證、審批等管理程序，對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評(píng)價(jià)。 無制度，不得分；制度不完善，扣0.5分；新技術(shù)檔案資料不完整，扣1分。 2
3.2.4對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績(jī)效的評(píng)價(jià)。（6分） 3.2.4.1制定實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度、審批程序，有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄。 查閱近1年相關(guān)資料。 無管理制度、審批程序、項(xiàng)目目錄，每項(xiàng)扣1分。 3
3.2.4.2對(duì)資格許可授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，有資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目的考評(píng)與復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。 查閱近1年相關(guān)資料，并抽查3份病歷。 發(fā)現(xiàn)越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例，不得分;無資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目的考評(píng)與復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，扣1分。 3

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三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（55分）
（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（20分）

省（自治區(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 評(píng)分細(xì)則 分值 實(shí)得分 扣分原因
3.3.1.1臨床檢驗(yàn)部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。（4分）
3.3.1.1.1符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》的要求，全院臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。 查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查。抽查臨檢、微生物、免疫、生化等專業(yè)項(xiàng)目。 未集中設(shè)置、統(tǒng)一管理，不得分。 1
3.3.1.1.2臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，對(duì)本院臨床診療臨時(shí)需要，而不能提供的特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目，可委托其他三級(jí)甲等醫(yī)院或具備資質(zhì)的獨(dú)立的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)提供服務(wù)或多院聯(lián)合開展服務(wù)，但應(yīng)簽署醫(yī)院之間的委托服務(wù)協(xié)議，有質(zhì)量保證條款。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目不能滿足臨床需要，不得分；委托服務(wù)不符合要求，扣0.5分；微生物檢驗(yàn)項(xiàng)目對(duì)院感控制及合理用藥不能提供充分支持，扣0.5分。 1
3.3.1.1.3提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，明確急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間，臨檢項(xiàng)目≤30分鐘出報(bào)告，生化、免疫項(xiàng)目≤2小時(shí)出報(bào)告。 實(shí)地考查，并抽查3個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目（臨檢、生化、免疫各1項(xiàng)）。 不能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，不得分；檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間不符合要求，每項(xiàng)扣0.5分。 1
3.3.1.1.4檢驗(yàn)項(xiàng)目、設(shè)備、試劑及校準(zhǔn)品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 檢驗(yàn)項(xiàng)目不符合衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入范圍，檢驗(yàn)設(shè)備、試劑三證不齊全或不在有效期內(nèi)，或校準(zhǔn)品不符合法規(guī)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，不得分。 1
3.3.1.2有實(shí)驗(yàn)室安全流程，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實(shí)施并記錄。（7分） 3.3.1.2.1有實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程。 查閱相關(guān)資料。 無制度和流程，或無安全記錄，不得分。 1
3.3.1.2.2實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 分區(qū)不合理，扣1分；無明確的實(shí)驗(yàn)室生物安全等級(jí)標(biāo)志，扣0.5分；工作流程不合理，扣0.5分。 2
3.3.1.2.3實(shí)驗(yàn)室根據(jù)工作人員的不同性質(zhì)，按照行業(yè)規(guī)范，進(jìn)行充分的個(gè)人防護(hù)。實(shí)驗(yàn)室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急措施，并詳細(xì)記錄處理過程。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。
實(shí)驗(yàn)室設(shè)施、個(gè)人防護(hù)、警示標(biāo)識(shí)不符合要求或未制定應(yīng)急預(yù)案，不得分；無職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄，扣0.5分。 1
3.3.1.2.4實(shí)驗(yàn)室制定針對(duì)不同情況的消毒措施，并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。 查閱相關(guān)資料。 無消毒記錄，不得分；未定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性，扣0.5分。 1
3.3.1.2.5實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水的處置符合要求。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 無實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水處理流程或登記記錄，不得分；記錄不完善，扣0.5分。 1
3.3.1.2.6實(shí)驗(yàn)室建立微生物菌種、毒株管理規(guī)定，并安排專人管理。 查閱相關(guān)資料。 無微生物菌種、毒株管理規(guī)定與流程，或無樣品收集、取用過程記錄，或無相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，或無專人管理，每項(xiàng)扣0.5分。 1
3.3.1.3由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)，解釋檢查結(jié)果。（1分） 查閱相關(guān)資料。 資質(zhì)不符合要求，每人扣0.2分；分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室、HIV初篩實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)人員、大型生化分析儀操作人員未持證上崗，每人扣0.2分。無具有相關(guān)資質(zhì)的專業(yè)人員負(fù)責(zé)結(jié)果解釋工作，扣0.5分。 1

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