山東省日照市人民政府

日照市人民政府關于印發日照市城鎮基本醫療保險市級統籌實施辦法的通知

日政發〔2010〕61號


各區縣人民政府，日照經濟開發區、山海天旅游度假區管委，市政府各部門，各高等院校，市屬各企事業單位，國家、省屬駐日照各單位：
《日照市城鎮基本醫療保險市級統籌實施辦法》已經市政府同意，現印發給你們，請認真遵照執行。


日照市人民政府
二○一○年十二月二十一日

日照市城鎮基本醫療保險市級統籌實施辦法


第一章 總 則

第一條　為進一步增強城鎮基本醫療保險基金保障能力，不斷提高城鎮基本醫療保險待遇，方便參保人員就醫，根據有關法律法規和國務院、省政府對城鎮基本醫療保險的有關規定，結合本市實際，制定本辦法。
第二條　實行城鎮基本醫療保險市級統籌，堅持醫療保險水平與我市經濟發展水平和各方面承受能力相適應。
城鎮職工基本醫療保險（含農民工）和大額醫療救助、城鎮居民基本醫療保險全部納入市級統籌，在市級統籌的范圍內，全市統一參保范圍和項目、統一繳費標準、統一待遇標準、統一基金管理、統一經辦流程、統一信息管理。
公務員醫療補助和離休人員、建國前老工人、1—6級革命傷殘軍人及傷殘警察醫療統籌辦法，由各區縣人民政府制定，在條件成熟時納入市級統籌。
第三條　建立責任分擔機制, 基金市級統籌，經辦業務分級管理，充分調動各方面積極性。
區縣政府是實施城鎮基本醫療保險市級統籌的第一責任人。
市人力資源社會保障部門是城鎮基本醫療保險市級統籌工作的主管部門，負責城鎮基本醫療保險市級統籌政策制定和組織實施；各級人力資源社會保障部門及其所屬的醫療保險經辦機構，按照市級統籌的要求，具體負責本轄區內醫療保險工作。
財政、衛生、食品藥品監管、審計、物價、教育、監察等部門，按照各自的職責范圍，配合做好本辦法的實施工作。
第四條　規范基金運行和監督，確保基金使用安全、高效。城鎮基本醫療保險工作納入當地政府和人力資源社會保障部門兩級目標任務考核體系，實行定期或者不定期考核。

第二章　城鎮職工基本醫療保險

第五條　城鎮所有用人單位（包括城鎮各類所有制企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、有雇工的個體經濟組織，以下簡稱“用人單位”），應當統一組織本單位符合參保條件的所有人員整體參加城鎮職工基本醫療保險并繳費，不得以任何理由限制或者人為減少參保人員。用人單位與職工建立或者解除勞動（人事）關系的，應當在30日內到醫療保險經辦機構辦理基本醫療保險參保繳費或者停保手續。
本市行政區域內符合法定就業年齡、未與用人單位建立勞動（人事）關系的各類城鎮從業人員（以下簡稱“靈活就業人員”），按靈活就業人員參加城鎮職工基本醫療保險辦法參保繳費。無能力足額繳納城鎮職工基本醫療保險費的，參加城鎮居民基本醫療保險。
與城鎮用人單位建立穩定勞動關系的農民工，應當參加城鎮職工基本醫療保險；其他在城鎮務工的農民工，由用人單位統一組織參加農民工醫療保險，也可以參加城鎮居民基本醫療保險。
第六條　城鎮職工基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同繳納。用人單位以本單位上年度工資總額為基數，按7%的比例繳費。職工個人以本人上年度工資收入為基數，按2%的比例繳費，由用人單位代扣代繳。
繳費基數不得低于上年度全省在崗職工平均工資60%，不高于300%。低于60%的，按60%繳納；超過300%的部分不計入繳費基數。達到規定繳費年限的退休人員個人不繳納基本醫療保險費。
職工平均工資低于上年度全省在崗職工平均工資60%的困難企業（事業單位），以本單位全部職工繳費工資之和為基數，按5%的比例繳納，個人不繳費，實行單建統籌；城鎮靈活就業人員，以全省上年度在崗職工平均工資的5%繳納，在職人員單建統籌。
農民工醫療保險費，由用人單位按全省上年度在崗職工平均工資的2%繳納，單建統籌。
根據經濟發展和實際運行情況，經市政府批準，用人單位和職工繳費率可以作相應調整。
第七條　城鎮職工醫療保險繳費基數由用人單位按照國家規定的工資總額構成項目申報。
黨政機關單位按職務工資、級別工資、津貼補貼（工勤人員為崗位工資和技術等級工資、津貼補貼）申報；事業單位按崗位工資、薪級工資、績效工資、津貼補貼申報；企業、民辦非企業單位按實際發給本單位職工屬于工資性質的項目申報。
第八條　大額醫療救助金按全省上年度在崗職工平均工資0.25%標準（按月核算，四舍五入保留到元）籌集，由用人單位代扣，與基本醫療保險費同期繳納。
參加公務員醫療補助或者建立企業補充醫療保險的，其職工和退休人員應當繳納的大額醫療救助金可以分別從公務員醫療補助或者企業補充醫療保險費中列支；參加農民工基本醫療保險的，大額醫療救助金由用人單位承擔；其他單位人員大額醫療救助金由個人承擔。
第九條　實行城鎮職工基本醫療保險最低繳費年限制度。城鎮職工退休時，職工基本醫療保險累計繳費年限（含視同繳費年限）男滿30年、女滿25年的，自退休次月起享受退休人員基本醫療保險待遇。
達不到上述規定年限的，對不足年限（核算到月）辦理一次性補繳，在退休后12月內補繳的，自退休次月起享受退休人員基本醫療保險待遇，逾期補繳的，自繳費后享受退休人員基本醫療保險待遇，年補繳標準為退休時上年度全省在崗職工平均工資的5%，補繳年限計算為實際繳費年限；或者隨在職人員按月繳費至規定年限，繳費基數為上年度全省在崗職工平均工資，繳費比例與在崗職工相同，繳費期間享受退休人員醫療保險待遇。
第十條　參保人員經所在地人力資源社會保障部門認可的2002年12月31日前的工齡或者養老保險繳費年限，計算為城鎮職工基本醫療保險視同繳費年限；參保人員實際繳納城鎮職工基本醫療保險費的時間計算為職工基本醫療保險實際繳費年限。
在本市已參加農民工醫療保險或者城鎮居民基本醫療保險，轉為參加城鎮職工基本醫療保險的，參加農民工醫療保險繳費年限及成年居民和大學生參加城鎮居民醫療保險繳費年限，按3折1的標準，折算為城鎮職工基本醫療保險實際繳費年限；或者按年將參加農民工醫療保險或者城鎮居民醫療保險期間年繳費額與參加城鎮職工基本醫療保險時上年度全省在崗職工平均工資5%的差額補繳后，按1折1的標準，折算為城鎮職工基本醫療保險實際繳費年限。
第十一條　符合城鎮職工基本醫療保險最低繳費年限規定且實際繳費年限滿10年的退休人員，實行醫療保險統籌待遇有條件與單位繳費脫鉤制度，單位欠費期間，醫療費統籌支付待遇繼續享受，個人賬戶待遇在單位補繳欠費后劃入。
實際繳費年限達不到10年的，按以下標準辦理一次性補繳：
（一） 2002年12月31日前退休的，補繳5年；
（二） 2003年1月1日至2007年12月31日期間退休的，補繳5年及本人自2003年1月起至本人退休月的未繳費年限；
（三） 2008年1月1日后退休的，補繳本人實際繳費年限距10年的差額年限。
補繳年限計算到月，年補繳標準為實際辦理補繳時上年度全省在崗職工平均工資的5%，自補繳之月起享受單位欠費期間統籌支付待遇。
第十二條　用人單位中斷繳費6個月、參保人員個人中斷繳費9個月內的，欠繳的基本醫療保險費補繳后，補繳期間參保人員納入醫療保險統籌基金支付范圍的費用可以按規定支付。中斷繳費超過上述期限后補繳的，補繳期間參保人員不享受統籌金支付待遇。
用人單位或者參保人員補繳基本醫療保險費，補繳時間超過12個月的，繳費基數不得低于實際辦理補繳時上年度全省在崗職工平均工資。
第十三條　已參保單位新增首次參保人員，自實際辦理繳費之月起6個月內不享受統籌基金支付待遇，僅按規定享受個人賬戶待遇。從實際辦理繳費后連續繳費的第7個月起，按規定享受醫療保險統籌金支付待遇。
參加農民工醫療保險或者城鎮居民基本醫療保險一年以上的人員，轉換參加城鎮職工基本醫療保險的，自身份轉換當月起享受相應的醫療保險待遇。
統籌區域外轉入，醫療保險關系在規定時限內辦理接續的，自參保之月起享受基本醫療保險待遇；超過規定時限接續的，從實際辦理接續繳費后連續繳費的第7個月起，按規定享受醫療保險統籌金支付待遇。
第十四條　參保人員的醫療保險待遇由個人賬戶和統籌待遇組成。實行單建統籌的人員無個人賬戶待遇。
第十五條　醫療保險經辦機構為參保人員建立醫療保險個人賬戶，統一制發社會保障卡。
個人賬戶資金只能用于支付本人的門診醫療費用和住院醫療費用中個人自負部分。個人賬戶不足以支付時，由參保人員現金結算。
第十六條　醫療保險個人賬戶資金由以下部分組成：
（一）職工按本人繳費工資2%繳納的部分；
（二）用人單位繳納的部分按下列比例計入：在職職工以本人繳費工資為基數，45周歲及其以下的按1.5%的比例，45周歲以上的按2.2%的比例；退休人員以本人上年度最后一個月（新退休人員以退休后第一個月）養老金為基數，按5%的比例。
靈活就業人員退休時達到最低繳費年限的, 以本人上年度最后一個月（新退休人員以退休后第一個月）養老金為基數，按5%的比例計入。
第十七條　參保人員發生的符合規定的住院醫療費用和經批準的特殊疾病門診醫療費用，納入基本醫療保險統籌待遇支付范圍的，分別由城鎮職工基本醫療保險統籌基金、大額醫療救助金、公務員醫療補助調劑金或者企業補充醫療保險共濟金支付。
第十八條　城鎮職工基本醫療保險統籌基金和大額醫療救助金支付實行年度最高限額制度。納入基本醫療保險統籌基金支付年度最高限額為15萬元，大額醫療救助金最高限額為25萬元。
在全市城鎮醫療保險基金統收統支前，暫不具備條件的區縣，可以自行制定相應的醫療保險基金支付年度最高限額，報市人力資源社會保障部門批準后實施。
第十九條　參保人員發生的符合規定的住院和特殊疾病門診醫療費用，納入醫療保險統籌基金支付范圍。住院醫療費根據醫院的不同等級確定相應的起付標準，一、二、三級醫院的起付標準：在職人員300元、500元、700元，退休人員200元、300元、400元；在一個統籌年度內，第2次住院起付標準比首次住院遞減100元，第3次住院起取消起付標準；特殊疾病門診醫療費起付標準，在一個統籌年度內在職人員和退休人員統一為700元。
符合統籌基金支付范圍的醫療費用，起付標準以上至10000元部分，在職人員個人負擔比例為15%，超過10000元至年度最高支付限額內部分，個人負擔比例為10%；退休人員個人負擔比例為在職職工的一半，最高支付限額與在職職工相同。
參加農民工醫療保險的人員，自連續繳費時間滿2個月起，符合統籌基金支付范圍的醫療費用，統籌基金或者大額醫療救助基金支付50%，連續繳費時間每增加一年，支付比例增加10%，最高不超過80%；起付標準與年度最高支付限額和城鎮職工相同。
第二十條　符合統籌基金支付范圍的醫療費用，超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上至大額醫療救助基金年度最高支付限額部分，由大額醫療救助基金支付90%。
第二十一條　根據統籌基金結余情況和全市職工平均工資變動情況，需對起付標準、年度最高支付限額和支付比例進行調整的，由市人力資源社會保障部門會同市財政部門確定。
第二十二條　有條件的用人單位可以建立補充醫療保險，為本單位參保人員提供適當醫療補助。
補充醫療保險方案應當經企業職工代表大會審議通過，報同級人力資源社會保障部門備案。
補充醫療保險費在工資總額5%以內的部分，在計算應納稅所得額時扣除。

第三章　城鎮居民基本醫療保險

第二十三條　城鎮居民基本醫療保險參保范圍、籌資和繳費標準、醫療待遇繼續執行《日照市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》（市政府令第50號）、《日照市人民政府辦公室關于將大學生納入城鎮居民基本醫療保險試點范圍有關問題的通知》（日政辦發〔2009〕10號）、《日照市城鎮居民基本醫療保險實施細則》（日勞社〔2008〕60號）及其相關補充規定。
第二十四條　自2011年起，在校中小學生（包括在托兒童）與大學生參保繳費時間、醫療待遇享受時間一致。
第二十五條　實施城鎮居民門診統籌前，參保居民保留門診個人帳戶，實行定額管理，用于支付個人門診費用。
在校學生（在托兒童）的門診個人帳戶資金，可以由所在學校醫療機構或者經學校委托的醫療機構統一管理，用于解決學生門診醫療費用。

第四章　醫療保險基金管理

第二十六條　城鎮基本醫療保險基金、大額醫療救助基金，根據本辦法規定，納入各級財政單獨建立的社會保險基金專戶,實行收支兩條線管理，專款專用。
城鎮基本醫療保險統籌基金和個人賬戶、大額醫療救助基金，分別核算，不得互相擠占。
第二十七條　在醫療保險基金未實行全市統收統支前，基本醫療保險統籌基金實行“市級統籌、分級管理、計劃控制、適量調劑”的管理辦法，根據“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，每年由市人力資源社會保障部門會同財政部門分解下達醫療保險基金征繳任務和支出計劃。
第二十八條　建立城鎮基本醫療保險統籌基金市級調劑金制度。市直及各區縣每年按照城鎮基本醫療保險統籌基金征繳計劃的5%，于每年9月30日前上解調劑金，存入市級醫療保險財政專戶，用于調劑彌補各級醫療保險基金收支缺口，調劑金累計結余總量超過當期統籌基金收入的20%時暫停提取。
市直及各區縣實施市級統籌前累計結余的醫療保險基金及實施市級統籌后每年產生的結余，都屬市級統籌累計結余，經審計確認后，留存市、區縣醫療保險基金財政專戶，用于彌補各級基金收支缺口。
第二十九條　按照權責清晰、有利于調動各方面積極性的原則，合理使用城鎮基本醫療保險統籌基金市級調劑金及累計結余。當期出現收不抵支時，按以下規定辦理：
（一）完成基金征繳任務且超出支出計劃的，由市級調劑金與累計結余基金按2:8的比例承擔，累計結余基金不足的，不足部分由市級調劑金與當地財政按6:4的比例承擔；
（二）未完成基金征繳任務且未超出支出計劃的，由當地財政與累計基金結余按3:7的比例承擔，累計結余基金不足的，不足部分由市級調劑金與當地財政按5:5的比例承擔；
（三）未完成基金征繳任務且超出支出計劃的，由當地財政與累計基金結余按3:7的比例承擔，累計基金結余不足的，不足部分由市級調劑金與當地財政按4:6的比例承擔。
第三十條　各級醫療保險基金收支出現缺口需動用累計結余基金或者申請市級調劑金的，區縣由本級人力資源社會保障部門會同同級財政部門提出書面申請，市直由市醫療保險經辦機構提出書面申請，經市人力資源社會保障部門會同市財政部門批準后，由市級財政專戶通過國庫集中支付予以撥付。

第五章　醫療服務管理

第三十一條　市人力資源社會保障部門會同有關部門，依據國家和省基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍及國家基本藥物制度的規定，確定本市的實施標準和辦法，城鎮職工、城鎮居民統一執行。
第三十二條　建立全市城鎮基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店（以下簡稱“定點單位”）統一監管機制，推行信用等級制度、定崗醫師制度，并引入準入、退出競爭機制。
本著有利于落實各級權責的原則，合理劃分市、區縣管理權限，方便參保人員在市內定點單位就醫購藥。
市人力資源社會保障部門負責全市定點單位審批、管理、監督及考核，各區縣人力資源社會保障部門負責本行政區域內定點單位的初步考察和組織上報，負責對本行政區域內的定點單位進行檢查、監督和日常管理，會同有關部門檢查定點單位的收費情況及服務質量。
第三十三條　建立全市醫療保險經辦機構對定點單位統一醫療服務行為監管、統一醫療費用審核結算機制。
對參保人員在定點單位發生的醫療費用實行限額、單病種、按項目付費等多種模式相結合的復合式結算辦法；市直及區縣醫療保險經辦機構原則上負責與本行政區域內定點單位的結算。
第三十四條　參保人員持基本醫療保險證或者社會保障卡可以自由選擇市內定點單位就醫購藥。在市內定點單位就醫，不再辦理轉診轉院手續，不增加個人負擔比例。
特殊疾病門診醫療管理實行全市統一病種范圍、統一申報鑒定流程和標準、統一結算管理辦法。
第三十五條　參保人員因病情確需轉往市外住院治療的，應當提出市外轉診轉院申請，經當地最高級別的醫療機構確認，報醫療保險經辦機構審批。病情危急的，可以由定點醫療機構開具轉診轉院證明，先行轉診轉院，并自轉院之日起3個工作日內報醫療保險經辦機構補辦審批手續。
轉診轉院的參保人員發生的醫療費用納入統籌的部分，轉往市外協議醫院的個人先自付10%，剩余部分與市內三級醫院住院相同；轉往市外非協議醫院的個人先自負20%，剩余部分與市內三級醫院住院相同。
特殊疾病門診患者因病情確需轉市外治療的，審批手續和醫療費支付標準按前款規定執行。
參保人員在市外發生急診住院的，應當在住院后3個工作日內通知所在單位到醫療保險經辦機構備案，經核實情況屬實的，其住院醫療費納入統籌的部分，個人先自付30%，剩余部分與市內三級醫院住院相同。
不按規定辦理轉診轉院或者急診備案手續的，其發生的醫療費用醫療保險基金不予支付。
第三十六條　進一步完善基本醫療保險信息系統，實行全市統一聯網管理。參保人員在市內定點單位住院或者特殊疾病門診治療的，醫療終結后定點單位即時結算應當由個人負擔的部分；定點單位墊支的屬于統籌基金支付的住院醫療費和特殊疾病門診醫療費，由定點單位每月與指定的醫療保險經辦機構結算。
第三十七條　定點單位應當建立和完善醫療保險內部管理制度，嚴格執行基本醫療保險各項政策規定和醫療服務協議，嚴格執行基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準，對參保患者超出基本醫療保險范圍外的費用總量控制，實行自費項目提前告知制度，及時向參保患者提供醫療費用每日清單。
第三十八條　成立市醫療保險醫療專家組，成員從市內二級以上醫院和專科醫院的臨床、藥學、護理等方面的專家中選取；醫療保險經辦機構在日常費用審核或者監督檢查中，遇有關醫療合理性等問題難以界定時，提交專家組進行審核認定。具體辦法由市人力資源社會保障部門會同市衛生部門制定。

第六章　監督與獎懲

第三十九條　用人單位應當依法辦理醫療保險登記，并按法律法規和本辦法規定按時足額繳納醫療保險費。由于用人單位不按規定及時辦理參保繳費手續，造成轉入或者新參保人員醫療費不能結算的，由用人單位承擔；用人單位不按規定及時足額繳納基本醫療保險費，其參保職工和退休人員的醫療費用，由用人單位承擔。
第四十條　參保人員有下列行為之一的，除追回已發生的醫療費用外，視情節輕重，給予通報批評，暫停其一年的醫療保險待遇，建議用人單位給予行政處分；騙取基本醫療保險待遇的，由人力資源社會保障部門依照《山東省社會保險稽查辦法》等社會保險法律、法規進行處理；構成犯罪的，移交司法部門處理。
（一）將本人基本醫療保險證、社會保障卡轉借他人就診的；
（二）采取欺騙、虛構事實、偽造證明（單據）等手段騙取醫療保險待遇的，開虛假醫藥費收據、處方，冒領醫療保險基金的；
（三）利用醫療保險基金在定點單位開出藥品進行非法倒賣的；
（四）其他違反醫療保險管理規定的。
第四十一條　定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一的，責令限期改正，追回經濟損失，情節嚴重的取消定點資格；對負有直接責任的醫師取消定崗醫師資格，三年內不得晉級晉職；構成犯罪的，移交司法部門處理：
（一）將非參保對象醫療費列入基本醫療保險基金支付范圍的；
（二）將非基本醫療保險項目支付的費用列入基本醫療保險基金支付范圍和不按規定結算費用的；
（三）違反基本醫療保險用藥規定，不按規定限量開藥，搭車開藥，串換藥品的；
（四）違反收費規定，擅自提高收費標準，增加收費項目，不執行藥品價格規定的；
（五）不嚴格執行診療常規和操作規程，不堅持出入院標準，重復做大型設備檢查的；采用病人掛名住院或者病人住進特需病房，并將費用列入基本醫療保險基金支付范圍的；
（六）未經參保患者同意，使用基本醫療保險范圍外藥品，或者提供基本醫療保險范圍外診療項目和服務設施的；
（七）對外承包科室的；
（八）偽造醫療文書騙取基本醫療保險基金的；
（九）違反基本醫療保險管理制度和規定的其他行為。
第四十二條　定點零售藥店及其工作人員違反基本醫療保險管理制度和規定的，責令限期改正，追回經濟損失，情節嚴重的取消定點資格；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
（一）不嚴格按照處方劑量和配伍配藥的；
（二）將生活用品等非藥品納入基本醫療保險基金支付范圍的；
（三）不執行藥品價格有關規定的；
（四）其他違反基本醫療保險管理規定的行為。
第四十三條　建立舉報獎勵制度，獎勵所需專項資金由同級財政負擔。鼓勵社會各界對定點單位違反基本醫療保險管理規定、侵害參保人員合法權益的行為進行舉報，舉報受理機關應當為舉報人保密。
舉報案件經查證屬實的，涉及基本醫療保險基金的，按依法追回違規金額的10%對舉報人給予獎勵，最高不超過20000元；不涉及基本醫療保險基金的，按不超過500元的標準對舉報人給予獎勵。
第四十四條　監察、審計部門應當依法實施城鎮基本醫療保險基金審計，監督城鎮基本醫療保險基金安全運行，并對違規行為進行查處。

第七章　附　　則

第四十五條　本辦法自發布之日起施行。其他未盡事宜，按《日照市建立城鎮職工基本醫療保險實施方案》（日政發〔2000〕64號）等有關規定執行。以前規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。