┌───┬─────┬──────┬────────┬───────┬──────┬───────┬────────┐
│ 投 │姓名： │男 女 │未婚 已婚 │ 行業(yè)(工種) │ │ 職業(yè)編碼 │ │
│ 保 ├─────┴──────┼────────┴───────┴──────┼───────┼────────┤
│ 人 │出生日期： 年 月 日 │ 身份證號碼 │與被保險(xiǎn)人關(guān)系│ │
│ ├────────────┴───────────────────────┼───────┼────────┤
│ │工作單位 │電話或?qū)ず簟 々Α 々?
│ ├────────────────────────────────────┼───────┼────────┤
│ │通訊地址或收費(fèi)地址： │郵政編碼 │ │
├───┼─────┬──────┬────────┬───────┬──────┼───────┼────────┤
│ 被 │姓名： │男 女 │未婚 已婚 │ 行業(yè)(工種) │ │職業(yè)編碼 │ │
│ 保 ├─────┴──────┼────────┴───────┴──────┴───────┴────────┤
│ 險(xiǎn) │出生日期： 年 月 日 │身份證號碼(其他證件號碼請頂格填寫并注明證件名稱) │
│ 人 ├────────────┴───────────────────────┬───────┬────────┤
│ │工作單位 │ 電話或?qū)ず簟々Α 々?
│ ├────────────────────────────────────┼───────┼────────┤
│ │通訊地址： │郵政編碼 │ │
│ ├────────────┬───────────────────────┼───────┼────────┤
│ │受益人姓名 │身份證號碼 │與被保險(xiǎn)人關(guān)系│ │
│ ├─────┬──────┼────────┬───────┬──────┼───────┼────────┤
│ │姓名： │男 女 │未婚 已婚 │行業(yè)(工種) │ │職業(yè)編碼 │ │
│ ├─────┴──────┼────────┴───────┴──────┴───────┴────────┤
│ │出生日期： 年 月 日 │身份證號碼(其他證件號碼請頂格填寫并注明證件名稱) │
│ ├────────────┴───────────────────────┬───────┬────────┤
│ │工作單位 │電話或?qū)ず簟 々Α 々?
│ ├────────────┬───────────────────────┼───────┼────────┤
│ │受益人姓名 │身份證號碼 │與被保險(xiǎn)人關(guān)系│ │
├───┴────────────┴───────────────────────┴───────┴────────┤
│ 投保事項(xiàng) │
├───┬───────┬───────┬─────────┬───────┬──────────┬────────┤
│ │ 險(xiǎn)種名稱 │ 保障類別 │ 保額或份數(shù) │費(fèi)率或繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)│ 被保險(xiǎn)人職業(yè)加費(fèi) │ 暫收保險(xiǎn)費(fèi) │
├───┼───────┼───────┼─────────┼───────┼──────────┼────────┤
│基本險(xiǎn)│ │ │ │ │ │ ￥： │
├───┼───────┼───────┼─────────┼───────┼──────────┼────────┤
│ 附 │ │ │ │ │ │ ￥： │
│ 加 ├───────┼───────┼─────────┼───────┼──────────┼────────┤
│ 險(xiǎn) │ │ │ │ │ │ ￥： │
│ ├───────┼───────┼─────────┼───────┼──────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ ￥： │
├───┴───────┴───────┴─────────┴───────┴──────────┴────────┤
│ 暫收保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)：(大寫) 萬 仟 佰 拾 元 角 分 ￥： │
├─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 繳費(fèi)方式： 年繳 半年繳 季繳 月繳 │
├─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 繳費(fèi)期限： 躉繳 10年繳 15年繳 20年繳 30年繳 其他 │
├─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 領(lǐng)取方式； 定期 一次性 月領(lǐng) 領(lǐng)取年齡： │
├─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 領(lǐng)取形式： 自領(lǐng) 銀行轉(zhuǎn)賬 賬戶姓名： 賬號： │
├───┬──┬──────┬───────────────────────────────────────────┤
│ 繳 │ 首│集體繳費(fèi) │ 現(xiàn)金 支票(支票號： )委托銀行轉(zhuǎn)賬 │
│ 費(fèi) │ 期│個(gè)人繳費(fèi) │ 賬戶姓名： 賬號： │
│ 形 ├──┼──────┼───────────────────────────────────────────┤
│ 式 │ 續(xù)│集體繳費(fèi) │ 現(xiàn)金 支票(支票號： )委托銀行轉(zhuǎn)賬 │
│ │ 期│個(gè)人繳費(fèi) │ 賬戶姓名： 賬號： │
├───┴──┴──────┴───────────────────────────────────────────┤
│被保險(xiǎn)人是否投保過或正在申請其他人壽保險(xiǎn)： 是 否 │
├─────────────┬─────┬───────┬───────┬──────┬──────────────┤
│ 承保公司 │ 險(xiǎn)種名稱 │ 份數(shù)或保額 │ 承保日期 │ 保單現(xiàn)狀態(tài)│ 備注 │
├─────────────┼─────┼───────┼───────┼──────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┬─────────┴─────┴───────┴───────┴──────┴──────────────┤
│ 其 │ │
│ 他 │ │
│ 聲 │ │
│ 明 │ │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────┘
附加險(xiǎn)投保單 公司提示：主險(xiǎn)已經(jīng)承保，另需投保附加險(xiǎn)時(shí)，請?zhí)顚懕就侗巍！ ◇w檢 免體檢
┌──────────────────────────────────────────────────────┐
│請?zhí)顚懟蚧卮鹣铝袉栴}，并在所先項(xiàng)后的“”中打“√”。選“是”者，請?jiān)凇敖】祩渥ⅰ敝性敿?xì)說明。 │
├──┬──────────────────────────────────────────┬────────┤
│ 被│1．目前是否接受任何藥物治療或外科手術(shù)? │1．是 否 │
│ 保│2．目前是否使用成癮藥物、麻醉劑或接受戒毒治療? │2．是 否 │
│ 險(xiǎn)├──────────────────────────────────────────┼────────┤
│ 人│3．目前是否吸煙?若“是”，已吸煙_____年，每天_____支?若“否”，你(你們)是否曾經(jīng)吸 │3．是 否 │
│ 健│煙?若“是”曾經(jīng)吸煙，何時(shí)因何種原因停止吸煙?___________ │ │
│ 康│4．目前是否飲酒?若“是”，已飲酒____年，每日飲________(種類)，________(數(shù)量)。 │4．是 否 │
│ 告│5．是否接到過醫(yī)生對你(你們)吸煙、飲酒的建議和警告? │5．是 否 │
│ 知├──────────────────────────────────────────┼────────┤
│ 書│6．被保險(xiǎn)人或配偶是否曾經(jīng)接受艾滋病毒(hiv)的檢驗(yàn)?(如有請?zhí)峁z查結(jié)果) │6．是 否 │
│ │7．被保險(xiǎn)人或配偶在過去六個(gè)月內(nèi)是否持續(xù)超過一星期有下列病癥：疲倦、體重下降、食欲不 │7．是 否 │
│ │振、盜汗、腹瀉、淋巴結(jié)腫大或不尋常之皮膚潰爛? │ │
│ │8．家屬是否曾患小兒麻痹、腎病、心臟病、高血壓、多種硬化癥、肝硬化癥、糖尿病、精神病 │8．是 否 │
│ │、結(jié)核病、白血病、癱瘓、肌肉萎縮癥、切除任何囊腫或增生物、患癌或曾被發(fā)現(xiàn)為乙型或非甲│ │
│ │非乙型肝炎帶菌者? │ │
│ │9．直系家庭成員中是否有早于60歲以前去世者? │9．是 否 │
│ ├──────────────────────────────────────────┼────────┤
│ │被保險(xiǎn)人是否曾治療或被告知患有下列疾病： │ │
│ │10．眼、耳、鼻、喉或口腔之疾病、或鼻腔出血? │10．是 否│
│ │11．暈眩、抽搐、癱瘓、多次暈倒、任何精神病、腦病或神經(jīng)系統(tǒng)之疾病? │11．是 否│
│ │12．吐血、久咳、肺結(jié)核、哮喘、胸膜炎或任何呼吸器官或肺部之疾病? │12．是 否│
│ │13．經(jīng)常消化不良、潰瘍、疝氣、結(jié)腸炎、嘔血、尿血、便血或任何有關(guān)肝、膽、胃、大小腸、│13．是 否│
│ │直腸或肛門之疾病? │ │
│ │14．腎結(jié)石或任何生殖泌尿系統(tǒng)之疾病? │14．是 否│
│ │15．糖尿病、甲狀腺腫大或其他內(nèi)分泌疾病? │15．是 否│
│ │16．風(fēng)濕病、關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)或任何脊椎、椎間盤突出、骨節(jié)、肌肉、肌肉組織、結(jié)締組織皮膚等│16．是 否│
│ │疾病? │ │
│ │17．癌、瘤、囊腫或任何增生物? │17．是 否│
│ │18．性傳播疾病 │18．是 否│
│ ├──────────────────────────────────────────┼────────┤
│ │在過去五年內(nèi)你(你們)是否曾： │ │
│ │19．被建議不宜獻(xiàn)血? │19．是 否│
│ │20．做過x光、ct、心電圖、活體檢查、血液檢驗(yàn)或其他?(如有請?zhí)峁┰\斷報(bào)告) │20．是 否│
│ │21．患有以上未述及之疾病或接受任何外科手術(shù)、診療或住院接受診斷或治療? │21．是 否│
│ │22．有任何殘疾、異常或健康不良? │22．是 否│
│ ├──────────────────────────────────────────┼────────┤
│ │婦女適用： │ │
│ │23．現(xiàn)在是否懷孕?若“是”，已懷孕____月? │23．是 否│
│ │24．曾否有任何乳房或婦科病癥或分娩前后期綜合癥? │24．是 否│
│ │25．曾否被建議做重復(fù)的宮頸涂片、乳房檢查、乳房x光檢查或乳房活體檢查? │25．是 否│
│ │26．曾否因?yàn)樵陆?jīng)不調(diào)、性傳播疾病或其他女性生殖器官疾病而就診? │26．是 否│
│ │27．家庭成員中，曾否有人患過乳癌? │27．是 否│
│ ├──────────────────────────────────────────┼────────┤
│ │28．被保險(xiǎn)人是否有危險(xiǎn)嗜好或從事危險(xiǎn)活動? │28．是 否│
│ ├──────────────────────────────────────────┼────────┤
│ │29．您配偶的壽險(xiǎn)保額__________，投保公司為_________、__________、__________。 │ │
│ │ 如果被保險(xiǎn)人是兩人，則壽險(xiǎn)保額總計(jì)為 │ │
│ ├──────────────────────────────────────────┼────────┤
│ │30．身高_(dá)________厘米 體重公斤 最近一次體檢時(shí)間_______年_____月_____ │ │
│ │ 體檢醫(yī)院_____________，體檢結(jié)論：___________________ │ │
│ │ 如果被保險(xiǎn)人是兩人，則另一人情況請?jiān)诤竺嬷貜?fù)_______________________。 │ │
├──┼──────────────────────────────────────────┴────────┤
│健康│ 上述問題如答“是”請注明編號并詳細(xì)說明，如有診治，請告知原因、日期、醫(yī)院名稱、詳細(xì)診斷結(jié)果、診治情│
│備注│況及目前狀況。對本投保書及告知內(nèi)容，本公司承擔(dān)保密義務(wù)。 │
├──┼───────────────────────────────────────────────────┤
│聲 │ 本人對保險(xiǎn)條款已了解，對受益人的指定均認(rèn)可，且在投保書中的所有陳述和告知均完整、真實(shí)，如有隱瞞或日│
│明 │后發(fā)現(xiàn)與事實(shí)不符，即使保險(xiǎn)單簽發(fā)，貴公司仍可依法解除本保險(xiǎn)合同，不負(fù)給付責(zé)任。 │
│ │ │
│ │ 投保人(簽章)： 年 月 日 被保險(xiǎn)人(簽章)： 年 月 日 │
└──┴───────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────┐
│第一部分 │
├──────────────────────────────────────────────────┤
│1．主險(xiǎn)名稱： 主險(xiǎn)基礎(chǔ)保險(xiǎn)金額： 元(￥ ) │
├──────────────────────────────────────────────────┤
│主險(xiǎn)保險(xiǎn)單號碼： 主險(xiǎn)責(zé)任起止時(shí)間： │
├──────────────────────────────────────────────────┤
│2．被保險(xiǎn)人姓名： 身份證號碼 性別： 出生日期： 年 月 日 │
├──────────────────────────────────────────────────┤
│年齡： 民族 未婚 已婚 職業(yè)： 職業(yè)編碼： │
│ (此內(nèi)容由本公司人員填寫) │
├──────────────────────────────────────────────────┤
│住所(如無特別注明，將以此為通訊地址)： │
│電話號碼(宅)： (辦)： 郵編 │
├──────────────────────────────────────────────────┤
│*若投保人與被保險(xiǎn)人非同一人時(shí)，請?zhí)顚懴聶凇！ ?│
├──────────────────────────────────────────────────┤
│3．投保人姓名： 身份證號碼 性別： 出生日期： 年 月 日 │
├──────────────────────────────────────────────────┤
│年齡： 民族 未婚 已婚 職業(yè)： 職業(yè)編碼： │
│ (此內(nèi)容由本公司人員填寫) │
├──────────────────────────────────────────────────┤
│住所(如無特別注明，將以此為通訊地址)： │
│電話號碼(宅)： (辦)： 與被保險(xiǎn)人關(guān)系： 郵編 │
├───────┬───┬──────┬───────┬────┬─────────┬───┬────┤
│4．受益人姓名 │ 性別 │ 身份證號碼 │與被保險(xiǎn)人關(guān)系│受益份額│ 住 所 │ 郵編 │聯(lián)系電話│
├───────┼───┼──────┼───────┼────┼─────────┼───┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┴───┴──────┴───────┴────┴─────────┴───┴────┤
│*受益人為數(shù)人且未確定受益份額的，受益人按照相等份額享有受益權(quán)。 │
├────────────────────┬────────────┬─────┬──────────┤
│ 5．附加險(xiǎn)名稱 │ 保險(xiǎn)金額 │ 交費(fèi)方式 │ 保險(xiǎn)費(fèi) │
├────────────────────┼────────────┼─────┼──────────┤
│(1)附加意外傷害保險(xiǎn)特約 │ │ │ │
│(2)附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)特約 │ │ │ │
│ ①意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金 │ │ │ │
│ ②意外傷害醫(yī)療津貼 │ │ │ │
│(3)附加豁免保險(xiǎn)費(fèi)特約 │ │ │ │
│(4)附加住院醫(yī)療全額給付保險(xiǎn)特約 │ │ │ │
│(5) │ │ │ │
│(6) │ │ │ │
├────────────────────┴────────────┴─────┴──────────┤
│6．主險(xiǎn)名稱： 主險(xiǎn)基礎(chǔ)保險(xiǎn)金額： 元(￥ ) │
├──────────────────────────────────────────────────┤
│7．付款方式：現(xiàn)金 支票 自動轉(zhuǎn)賬 自行交納 │
├──────────────────────────────────────────────────┤
│8．特別約定 │
│ │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────┐
│第一部分 告知下列事項(xiàng)(必要時(shí)本公司可能要求投保人或被保險(xiǎn)人做身體檢查)。 │
│ 投保人必須在“關(guān)于被保險(xiǎn)人”項(xiàng)下填寫告知事項(xiàng)。 │
│ 凡條款列有“免繳未到期保險(xiǎn)費(fèi)責(zé)任”的險(xiǎn)種，還須同時(shí)填寫“關(guān)于投保人”項(xiàng)下的告知事項(xiàng)。 │
├────────────────┬───────────────────────────────────┤
│ 關(guān)于被保險(xiǎn)人 │ 關(guān)于投保人 │
│1．工作單位名稱： │1．工作單位名稱： │
│2．過去二年平均年收入 元。 │2．過去二年平均年收入 元。 │
│3．身高_(dá)___厘米；體重____公斤。 │3．身高_(dá)____厘米；體重______公斤。 │
├────────────────┴─────────────────────────────┬─────┤
│ 關(guān)于被保險(xiǎn)人 │關(guān)于投保人│
│ 是 否 │ 是 否 │
│ │ │
│4．是否從事過現(xiàn)職業(yè)以外的職業(yè)? │ │
│5．是否參加或計(jì)劃參加有危險(xiǎn)的運(yùn)動或消遣? │ │
│6．有無機(jī)動車駕駛證? │ │
│7．是否需經(jīng)常駕駛摩托車? │ │
│8．是否有已參加或正在申請中的其他保險(xiǎn)? │ │
│9．過去投保人壽保險(xiǎn)或申請人壽保險(xiǎn)單復(fù)效時(shí)是否曾被拒絕、延遲或要求加收保險(xiǎn)費(fèi)? │ │
│10．是否服食任何成癮藥物或吸毒? │ │
│11．(1)是否經(jīng)常吸煙，如是：已吸______年，每天______支。 │ │
│ (2)是否經(jīng)常飲酒，如是：已飲______年，每日____酒(種類)，_____(數(shù)量)。 │ │
│12．最近健康狀況 │ │
│ (1)最近一周是否有身體不適?是否服藥?是否存在需施行手術(shù)的疾病? │ │
│ (2)最近三個(gè)月內(nèi)是否接受過醫(yī)生的診斷、檢查和治療?是否住院或手術(shù)? │ │
│13．過去10年內(nèi)是否因疾病或受傷住院或手術(shù)? │ │
│14．過去10年內(nèi)是否患有下列疾病? │ │
│ (1)冠心病 心肌梗塞 風(fēng)濕性心臟病 肺源性心臟病 先天性心臟病 心肌病 高血壓 │ │
│ (2)腦出血 腦梗塞 珠網(wǎng)膜下腔出血 腦動脈硬化 癲癇 精神病 酒精中毒 │ │
│ (3)哮喘 慢性支氣管炎 支氣管擴(kuò)張癥 肺氣腫、肺結(jié)核 │ │
│ (4)萎縮性胃炎 潰瘍病 潰瘍性結(jié)腸炎 胰腺炎 肝炎 肝硬化 膽石癥 膽囊炎 │ │
│ (5)腎炎 腎功能不全 尿路結(jié)石 │ │
│ (6)白內(nèi)障 視網(wǎng)膜疾病 角膜疾病 青光眼 中耳炎 │ │
│ (7)癌 肉芽腫 白血病 腫瘤 息肉 先天性疾病 遺傳性疾病 地方病 │ │
│ (8)糖尿病 膠原性疾病 貧血病 紫癜病 甲狀腺病 風(fēng)濕病 藥物過敏 職業(yè)病 │ │
│ 艾滋病 hiv對抗陽性 乙肝病者攜帶 椎間盤突出病 肛門疾病 闌尾炎 │ │
│ (9)是否有上述(1)(8)以外的疾病或受傷? │ │
│15．過去5年內(nèi)是否接受過以下檢查? │ │
│ x光 心電圖 b超 ct 核磁共振 活體組織檢查 尿液檢查 血液檢查 眼底檢查 │ │
│16．是否有下列身體殘疾、功能障礙? │ │
│ (1)視力、聽力、言語、咀嚼功能障礙 │ │
│ (2)四肢、手、足、指殘疾、胸廓、脊柱變形和功能障礙 │ │
│17．16歲以上女性： │ │
│ 目前是否懷孕，如是，懷孕__________周。 │ │
│ 過去5年內(nèi)是否患有乳腺、子宮、卵巢、輸卵管等婦科疾病? │ │
│ 是否曾異常妊娠、剖腹產(chǎn)、異常子宮出血? │ │
│18．直系親屬中是否有人患過結(jié)核病、肝炎、肝硬化、糖尿病、腎病、心臟病、中風(fēng)、 │ │
│ 高血壓、動脈硬化、精神病、癌癥、遺傳病、艾滋病及其相關(guān)綜合癥、hiv抗體陽性或 │ │
│ 是乙肝病毒攜帶者? │ │
└──────────────────────────────────────────────┴─────┘
┌──────────────────────────────────────────┐
│說明：(以上418項(xiàng)如“是”，請列明問題編號及有關(guān)需詳細(xì)說明的內(nèi)容，包括疾病診治日期、│
│診斷治療結(jié)果、目前狀況、診治醫(yī)院名稱、醫(yī)生姓名等。) │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
└──────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────┐
│聲明與授權(quán) │
│ 1．本人謹(jǐn)此代表本人及被保險(xiǎn)人聲明并同意：向貴公司投保上述保險(xiǎn)，對保險(xiǎn)條款的各項(xiàng)規(guī) │
│定均已了解，所填投保單各項(xiàng)及告知事項(xiàng)均屬事實(shí)并確無欺瞞。上述一切陳述及本聲明將成為發(fā)出│
│保單的依據(jù)，并作為保險(xiǎn)合同的一部分。 │
│ 2．本人謹(jǐn)此授權(quán)凡知道或擁有任何有關(guān)本人或被保險(xiǎn)人健康及其他情況的任何醫(yī)生、保險(xiǎn)公 │
│司、其他機(jī)構(gòu)或人士，均可將所需的有關(guān)資料提供給中國人壽保險(xiǎn)公司。此授權(quán)書的影印本也同 │
│樣有效。 │
│ │
│ │
│ 被保險(xiǎn)人(簽名) 投保人(簽名) 投保申請日期 年 月 日 │
│ │
│ │
│ │
├───────────────────────────────────────────┤
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