Law-lib.com 2025-9-8 20:44:42 國(guó)家醫(yī)療保障局
關(guān)于《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則(草案)》公開(kāi)征求意見(jiàn)的公告
根據(jù)工作安排，我們研究起草了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則(草案)》，現(xiàn)向社會(huì)公開(kāi)征求意見(jiàn)。公眾可以書(shū)面或電子郵件的形式向我局反饋意見(jiàn)，意見(jiàn)反饋截止時(shí)間為2025年10月7日17:00.
電子郵箱：jjjgs522@nhsa.gov.cn
通訊地址：北京市西城區(qū)月壇北小街甲2號(hào)國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司，郵編：100830
附件：醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則(草案)征求意見(jiàn)稿
國(guó)家醫(yī)療保障局
2025年9月7日
醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則(草案)
(征求意見(jiàn)稿)
第一章 總則
第一條【制定依據(jù)】 依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，制定本實(shí)施細(xì)則。
第二條【基金使用主體責(zé)任】 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法規(guī)范使用醫(yī)療保障基金，加強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)管理。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化自我管理主體責(zé)任，建立健全醫(yī)療保障基金安全的內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)醫(yī)療保障基金相關(guān)制度、政策的培訓(xùn)，預(yù)防和控制醫(yī)療保障基金使用安全風(fēng)險(xiǎn)，定期組織開(kāi)展自查自糾。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)信息化建設(shè)，按照醫(yī)療保障信息化標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)要求，積極應(yīng)用醫(yī)保電子憑證(醫(yī)保碼)、視頻監(jiān)控、醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼、藥品耗材追溯碼，及時(shí)通過(guò)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)全面準(zhǔn)確傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)，向醫(yī)療保障行政部門(mén)報(bào)告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息。
第三條【經(jīng)辦機(jī)構(gòu)義務(wù)和責(zé)任】 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與符合條件的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確醫(yī)療保障基金使用行為規(guī)范及違反服務(wù)協(xié)議的行為和責(zé)任。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用申報(bào)和參保人員醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)的審核。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議的約定，及時(shí)結(jié)算和撥付醫(yī)療保障基金。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行醫(yī)保協(xié)議、執(zhí)行醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策情況實(shí)施核查，落實(shí)協(xié)議管理責(zé)任;通過(guò)向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)核實(shí)情況等方式對(duì)參保人員享受醫(yī)保待遇情況實(shí)施核查，及時(shí)糾正不規(guī)范的基金使用行為。
第二章 基金使用
第四條【支付范圍】 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，使用醫(yī)療保障基金應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家規(guī)定的支付范圍。執(zhí)行國(guó)家、省級(jí)和本統(tǒng)籌地區(qū)有關(guān)藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療保障基金支付的具體項(xiàng)目、支付標(biāo)準(zhǔn)及價(jià)格政策。
非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的，其醫(yī)療保障支付范圍、標(biāo)準(zhǔn)及價(jià)格參照同級(jí)定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)協(xié)議管理措施，督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)行國(guó)家、省級(jí)和本統(tǒng)籌地區(qū)有關(guān)藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療保障基金支付的具體項(xiàng)目、支付標(biāo)準(zhǔn)及價(jià)格政策。
第五條【協(xié)議管理】 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)履行協(xié)議管理職責(zé)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)的費(fèi)用采取日常審核、智能審核、抽查審核、核查檢查等醫(yī)療保障基金使用管理措施。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)的醫(yī)藥費(fèi)用，經(jīng)審核不應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障基金支付的，應(yīng)當(dāng)按照政策規(guī)定和服務(wù)協(xié)議約定拒付費(fèi)用。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反服務(wù)約定使用醫(yī)療保障基金的行為，應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議暫停或不予撥付費(fèi)用、追回違規(guī)費(fèi)用、中止相關(guān)責(zé)任人員或者其所在部門(mén)涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至解除服務(wù)協(xié)議。
第六條【分解住院】 分解住院是指定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的患者辦理出院，并在短時(shí)間內(nèi)因同一種疾病或相同癥狀再次辦理入院，將參保患者應(yīng)一次住院完成的診療過(guò)程分解為兩次及以上住院診療過(guò)程的行為。確因病情變化需要再次入院治療的不認(rèn)定為分解住院。
再次入院與前次入院同時(shí)符合以下情形的，認(rèn)定為分解住院：
(一)診斷相同或者相近;
(二)收治科室、部門(mén)相同或者相近;
(三)治療方式基本相同或者治療方式屬于前次住院診療計(jì)劃組成部分。
第七條【掛床住院】 掛床住院是指定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為實(shí)際未按照住院患者管理、重復(fù)請(qǐng)假、長(zhǎng)時(shí)間離開(kāi)醫(yī)院或者辦理了住院但實(shí)際未進(jìn)行相關(guān)診療的參保人員進(jìn)行醫(yī)療保障基金住院結(jié)算的行為。
第八條【過(guò)度診療、過(guò)度檢查】 違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查是指定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律、臨床診療技術(shù)規(guī)范、醫(yī)療操作規(guī)范以及醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范且無(wú)相關(guān)依據(jù)，實(shí)施與疾病不適宜、不必要或者無(wú)關(guān)聯(lián)的診療、檢查行為。行為認(rèn)定上考慮中醫(yī)診療中遵循辨證論治原則的特殊性。
第九條【分解處方】 分解處方是指定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在一次就診或開(kāi)具一張?zhí)幏酵瓿傻尼t(yī)藥服務(wù)，分多次就診或開(kāi)具多張?zhí)幏酵瓿桑砸?guī)避醫(yī)保政策規(guī)定或收取更多服務(wù)費(fèi)用的行為。
第十條【超量開(kāi)藥】 超量開(kāi)藥是指定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)無(wú)正當(dāng)理由超出藥品常規(guī)用法用量或相關(guān)規(guī)定開(kāi)藥的行為。所稱(chēng)
“正當(dāng)理由”是指有下列情形之一：
(一)符合法律法規(guī)、規(guī)范性文件規(guī)定，或者具有國(guó)家級(jí)臨床用藥指南、教科書(shū)等支撐依據(jù);
(二)具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)且符合藥品法定適應(yīng)癥;
(三)在辨證論治下的中藥飲片處方使用量，特殊情況下超出《中華人民共和國(guó)藥典》常用量，但符合相關(guān)規(guī)定的。
因照顧年老、兒童、殘疾、行動(dòng)不便、交通不便、出境等特殊患者需要超出處方天數(shù)和常規(guī)用法用量開(kāi)藥，不認(rèn)定為超量開(kāi)藥。
第十一條【重復(fù)開(kāi)藥】 重復(fù)開(kāi)藥是指定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反臨床診療規(guī)范、用藥指南等，在一次診療過(guò)程中同時(shí)為參保人員開(kāi)具兩種以上藥理作用相同或臨床藥效相似藥品的行為。
第十二條【重復(fù)收費(fèi)】 重復(fù)收費(fèi)是指定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)某一項(xiàng)收費(fèi)項(xiàng)目超過(guò)實(shí)際提供的數(shù)量收費(fèi)、對(duì)某一項(xiàng)診療服務(wù)項(xiàng)目反復(fù)多次收費(fèi)，或者在收取某一項(xiàng)收費(fèi)項(xiàng)目費(fèi)用時(shí)，另行收取該項(xiàng)目?jī)r(jià)格內(nèi)涵已涵蓋的費(fèi)用的行為，根據(jù)收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)允許重復(fù)收取的除外。
第十三條【超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)】 超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)是指定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)超過(guò)政府規(guī)定的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的行為，包括下列情形：
(一)超出本機(jī)構(gòu)應(yīng)執(zhí)行的收費(fèi)項(xiàng)目?jī)r(jià)格上限收費(fèi);
(二)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定執(zhí)行加收或者按比例收取同類(lèi)項(xiàng)目，未執(zhí)行相關(guān)規(guī)定，仍再次按照原價(jià)收費(fèi);
(三)未按規(guī)定的計(jì)價(jià)單位多收費(fèi);
(四)收取藥品、醫(yī)用耗材的費(fèi)用超出價(jià)格管理政策規(guī)定;
(五)其他超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的情形。
第十四條【分解項(xiàng)目收費(fèi)】 分解項(xiàng)目收費(fèi)是指定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)將一個(gè)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目分解為各步驟或者其要素組成，分別單獨(dú)收費(fèi)，以規(guī)避醫(yī)保政策規(guī)定或收取更多可經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的費(fèi)用的行為。
第十五條【串換】 串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施是指定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)無(wú)正當(dāng)理由，申報(bào)收費(fèi)的藥品、醫(yī)用耗材或者診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施與實(shí)際提供不符的行為。包括下列情形：
(一)將醫(yī)療保障基金不予支付的藥品、耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施等串換成醫(yī)療保障支付范圍內(nèi)的進(jìn)行報(bào)銷(xiāo);
(二)將醫(yī)療保障基金支付比例低的藥品、耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施等串換成醫(yī)療保障基金支付比例高的進(jìn)行報(bào)銷(xiāo);
(三)將收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低的藥品、耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施等串換成收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)高的進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。
第三章 監(jiān)督管理
第十六條【對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的信用管理措施】 醫(yī)療保障行政部門(mén)依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，可以對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)采取加強(qiáng)法治教育、要求簽訂承諾保證書(shū)、列入重點(diǎn)監(jiān)管對(duì)象、增加檢查頻次等信用管理措施。
第十七條【督促履行服務(wù)協(xié)議】 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不履行服務(wù)協(xié)議，經(jīng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)催告后仍不履行，且履行已無(wú)必要的，可以解除服務(wù)協(xié)議;醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)為有必要要求其繼續(xù)履行服務(wù)協(xié)議的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以作出要求其履行協(xié)議的書(shū)面決定。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)收到書(shū)面決定后在法定期限內(nèi)未申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟，且仍不履行的，同時(shí)協(xié)議內(nèi)容具有可執(zhí)行性的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以向人民法院申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有權(quán)要求糾正或者提請(qǐng)醫(yī)療保障行政部門(mén)協(xié)調(diào)處理、督促整改，也可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。醫(yī)療保障行政部門(mén)依法監(jiān)督協(xié)議訂立、履行等情況。
第十八條【退出協(xié)議前檢查】 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請(qǐng)解除服務(wù)協(xié)議或者不再續(xù)簽服務(wù)協(xié)議的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以視既往協(xié)議履行情況、提出解除協(xié)議的原因，或根據(jù)醫(yī)療保障行政部門(mén)的要求，對(duì)該機(jī)構(gòu)1至2年內(nèi)醫(yī)療保障基金結(jié)算費(fèi)用開(kāi)展核查。對(duì)于核查未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的，可解除或者不再續(xù)簽服務(wù)協(xié)議;對(duì)于核查發(fā)現(xiàn)涉嫌違法或違反服務(wù)協(xié)議使用醫(yī)療保障基金的，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定進(jìn)行處理后，方可解除或者不再續(xù)簽服務(wù)協(xié)議。
第十九條【責(zé)令暫停、中止醫(yī)藥服務(wù)】 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被責(zé)令暫停相關(guān)責(zé)任部門(mén)涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)、中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門(mén)涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)、解除服務(wù)協(xié)議的，應(yīng)當(dāng)在相關(guān)責(zé)任部門(mén)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醒目位置進(jìn)行公示，并對(duì)參保人員做好解釋。
第二十條【定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)拒不配合調(diào)查】 《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十條第一款所稱(chēng)的“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)拒不配合調(diào)查”，是指定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列行為之一：
(一)拒絕、阻礙監(jiān)督檢查人員進(jìn)入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)和關(guān)聯(lián)場(chǎng)所檢查;
(二)阻礙監(jiān)督檢查人員詢問(wèn)有關(guān)人員，授意有關(guān)人員不配合調(diào)查，或者組織有關(guān)人員串供;
(三)無(wú)正當(dāng)理由拒不提供或者未在監(jiān)督檢查人員指定的合理期限內(nèi)提供有關(guān)文件資料(含電子資料、視頻監(jiān)控等)，或者提供虛假材料、虛假情況;
(四)拒絕、阻礙監(jiān)督檢查人員采取記錄、錄音、錄像、照相或者復(fù)制等方式收集有關(guān)情況和資料，拒不配合監(jiān)督檢查人員提取電子信息數(shù)據(jù);
(五)拒不回答監(jiān)督檢查人員對(duì)案件事實(shí)有關(guān)的提問(wèn);
(六)轉(zhuǎn)移、隱匿、毀損、偽造、篡改相關(guān)資料，或者故意清除合理保管期限內(nèi)的歷史數(shù)據(jù);
(七)辱罵、威脅監(jiān)督檢查人員或?qū)ΡO(jiān)督檢查人員使用暴力;
(八)其他拒不配合調(diào)查的情形。
第二十一條【參保人員拒不配合調(diào)查】 《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十條第二款所稱(chēng)“參保人員拒不配合調(diào)查”，是指參保人員有下列行為之一：
(一)拒絕到醫(yī)療保障行政部門(mén)指定的場(chǎng)所，且在特殊情況下也不提供本人住所、工作場(chǎng)所等其他可接受調(diào)查的場(chǎng)所接受調(diào)查;
(二)拒絕就本人待遇享受、就醫(yī)購(gòu)藥等相關(guān)情況作出說(shuō)明，或者提供虛假說(shuō)明;
(三)無(wú)正當(dāng)理由拒不提供或者未在監(jiān)督檢查人員指定的合理期限內(nèi)提供有關(guān)文件資料，或者提供提供虛假資料;
(四)拒不回答監(jiān)督檢查人員對(duì)案件事實(shí)有關(guān)的提問(wèn);
(五)轉(zhuǎn)移、隱匿、毀損、偽造、篡改相關(guān)資料;
(六)辱罵、威脅監(jiān)督檢查人員或?qū)ΡO(jiān)督檢查人員使用暴力;
(七)其他拒不配合調(diào)查的情形。
第二十二條【暫停定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算】 《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十條所稱(chēng)“暫停醫(yī)療保障基金結(jié)算”是指醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)符合定點(diǎn)服務(wù)約定的暫停結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用的情形，或應(yīng)醫(yī)療保障行政部門(mén)要求，對(duì)涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出但拒不配合調(diào)查的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停結(jié)算醫(yī)療保障基金且暫停撥付費(fèi)用，直至定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)配合調(diào)查時(shí)止。
暫停醫(yī)療保障基金結(jié)算期間，參保人員在被暫停的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，經(jīng)調(diào)查屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的，依照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十條的規(guī)定處理;不屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的，待解除暫停醫(yī)療保障基金結(jié)算后，按照規(guī)定結(jié)算。
第二十三條【暫停參保人員聯(lián)網(wǎng)結(jié)算】 《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十條所稱(chēng)“暫停參保人員醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算”是指醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)醫(yī)療保障行政部門(mén)要求，對(duì)涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出但拒不配合調(diào)查的參保人員，暫停實(shí)時(shí)直接結(jié)算本人醫(yī)藥費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障基金支付的部分，直至參保人員配合調(diào)查為止。
參保人員存在《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十一條規(guī)定情形之一的，醫(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令改正，同時(shí)暫停其醫(yī)藥費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算;參保人員配合調(diào)查后，醫(yī)療保障基金損失或者騙取的醫(yī)療保障基金支出仍未全額退回、相關(guān)處理處罰未履行完畢的，暫停醫(yī)藥費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的期限延長(zhǎng)至全額退回、履行完畢之日為止。
暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算期間，參保人員發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用由本人全額墊付。墊付的醫(yī)藥費(fèi)用在恢復(fù)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算后，符合醫(yī)療保障規(guī)定的，按照規(guī)定進(jìn)行手工報(bào)銷(xiāo)。
第二十四條【在院患者特殊情形處理】 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被責(zé)令暫停涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)、中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門(mén)涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)、解除服務(wù)協(xié)議的，對(duì)決定作出前已在院參保人員本次住院發(fā)生的合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用可在出院時(shí)直接結(jié)算，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的結(jié)算依據(jù)調(diào)查結(jié)果按照相關(guān)規(guī)定辦理。
第二十五條【醫(yī)保支付資格管理】 醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理，根據(jù)違法行為、違反協(xié)議約定行為的性質(zhì)及其負(fù)有責(zé)任程度等對(duì)相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行記分，當(dāng)記分達(dá)到一定分值，暫停或終止相關(guān)責(zé)任人員醫(yī)保支付資格和費(fèi)用結(jié)算。
第二十六條【加強(qiáng)跨省異地就醫(yī)監(jiān)管協(xié)同】 醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)當(dāng)健全跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算基金監(jiān)管機(jī)制，完善區(qū)域協(xié)作、聯(lián)合檢查等工作制度，落實(shí)就醫(yī)地和參保地監(jiān)管責(zé)任。
第二十七條【加強(qiáng)部門(mén)間協(xié)作、配合】 醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法查處違法使用醫(yī)療保障基金的行為。
根據(jù)工作需要，醫(yī)療保障行政部門(mén)可以會(huì)同衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場(chǎng)監(jiān)督管理、藥品監(jiān)督管理、財(cái)政、公安等部門(mén)開(kāi)展聯(lián)合檢查。
醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場(chǎng)監(jiān)督管理、藥品監(jiān)督管理、財(cái)政、審計(jì)、公安等部門(mén)應(yīng)當(dāng)分工協(xié)作、相互配合，建立溝通協(xié)調(diào)、案件移送與反饋、聯(lián)合懲戒等機(jī)制，共同做好醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。
第四章 法律責(zé)任
第二十八條【其他造成損失行為】 《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條所稱(chēng)“造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為”包括以下行為：
(一)采用按疾病診斷相關(guān)分組和按病種分值付費(fèi)下，高套或低編病種(病組)編碼、轉(zhuǎn)嫁醫(yī)藥費(fèi)用、分解住院、過(guò)度診療及不合理使用高值藥品耗材等違反醫(yī)療保障相關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療保障基金損失的行為;
(二)違反衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、藥品監(jiān)管等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定造成醫(yī)療保障基金損失的行為;
(三)造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。對(duì)雖不直接造成醫(yī)療保障基金損失，但損害參保人權(quán)益的行為，由醫(yī)療保障行政部門(mén)采取責(zé)令改正、約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人等處理措施。
第二十九條【誘導(dǎo)冒名虛假就醫(yī)購(gòu)藥】 《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十條所稱(chēng)“誘導(dǎo)他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥”，是指定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員通過(guò)言語(yǔ)說(shuō)服、虛假宣傳、減免費(fèi)用、提供額外財(cái)物(服務(wù))或獎(jiǎng)勵(lì)等方式誘使引導(dǎo)他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥的行為。
第三十條【協(xié)助冒名虛假就醫(yī)購(gòu)藥】 《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十條所稱(chēng)“協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥”，是指定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員明知他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥，仍然協(xié)助其就醫(yī)、購(gòu)藥的行為。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列情形之一，屬于明知他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥：
(一)智能監(jiān)管事前提醒功能已對(duì)相關(guān)冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥情況進(jìn)行預(yù)警的;
(二)他人已告知定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)工作人員相關(guān)冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥情況的;
(三)冒名者與被冒名者存在性別、年齡或者其他明顯生理狀況差異;
(四)冒名者和被冒名者雙方就醫(yī)記錄存在明顯矛盾的;
(五)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)學(xué)文書(shū)、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料中出現(xiàn)冒名者相關(guān)信息，且與被冒名參保人員明顯不一致的;
(六)冒名者或被冒名者為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的相關(guān)人員;
(七)其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員知道或者應(yīng)當(dāng)知道他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥的情形。
第三十一條【虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目】 《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十七條、第四十條、第四十一條所稱(chēng)“虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目”，分別是指醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員虛構(gòu)事實(shí)和相關(guān)證明材料，將未實(shí)施的醫(yī)藥服務(wù)涉及的費(fèi)用予以醫(yī)療保障基金結(jié)算和撥付;定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過(guò)虛構(gòu)、
偽造方式，收取未提供的醫(yī)藥服務(wù)費(fèi)用;個(gè)人利用本人或他人享受的醫(yī)療保障待遇用于支付未發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用。
第三十二條【其他騙保行為】 《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十條所稱(chēng)“其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為”，是指定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過(guò)下列方式之一騙取醫(yī)療保障基金支出：
(一)指使、教唆、授意他人利用醫(yī)保騙保購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)用耗材后，非法收購(gòu)、銷(xiāo)售;
(二)將非醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算;
(三)將已結(jié)算的醫(yī)藥費(fèi)用再次納入醫(yī)療保障基金結(jié)算;
(四)其他以欺詐、偽造證明材料等手段騙取醫(yī)療保障基金支出的行為;
(五)經(jīng)其他部門(mén)查實(shí)的騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。
第三十三條【定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)騙保目的】 《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十條所稱(chēng)“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以騙取醫(yī)療保障基金為目的”，包括以下情形：
(一)將非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或暫停(中止)醫(yī)療保障服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算(急救、搶救等特殊情形除外);
(二)通過(guò)虛假宣傳、減免費(fèi)用、提供額外財(cái)物(服務(wù)、積分等獎(jiǎng)勵(lì))等方式組織或者通過(guò)第三方組織參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥，存在《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條規(guī)定的情形，造成醫(yī)療保障基金損失;
(三)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條的規(guī)定，被醫(yī)療保障行政部門(mén)或醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出處理后，二年內(nèi)再次實(shí)施《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條規(guī)定的分解住院、掛床住院，違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥，重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)，串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施等同一性質(zhì)且涉及同一藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施或者病種(病組)的違法行為;
(四)其他以騙取醫(yī)療保障基金為目的的情形。
第三十四條【個(gè)人】 《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十一條所稱(chēng)“個(gè)人”包括參保人員和其他個(gè)人。
第三十五條【出借憑證】 《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十一條第一款第(一)項(xiàng)所稱(chēng)“將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用”是指參保人員將本人的醫(yī)保碼(醫(yī)保電子憑證)、社會(huì)保障卡等醫(yī)療保障憑證提供給他人使用，并享受醫(yī)保待遇。
第三十六條【重復(fù)享受待遇】 《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十一條第一款第(二)項(xiàng)所稱(chēng)“重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇”是指參保人員將本人同一筆醫(yī)藥費(fèi)用向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)兩次及以上，并獲得醫(yī)療保障待遇，或者將應(yīng)當(dāng)或已經(jīng)由工傷保險(xiǎn)基金支付或第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用，申報(bào)醫(yī)療保障基金結(jié)算，并享受醫(yī)療保障待遇。參保人員享受醫(yī)療保障待遇時(shí)相關(guān)醫(yī)藥費(fèi)用尚未獲得工傷保險(xiǎn)基金支付或者尚未由第三人負(fù)擔(dān)，在獲得工傷保險(xiǎn)基金支付或者由第三人負(fù)擔(dān)后主動(dòng)或者經(jīng)催告退回醫(yī)療保障基金的除外。
第三十七條【轉(zhuǎn)賣(mài)藥品】 《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十一條第一款第(三)項(xiàng)所稱(chēng)“利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣(mài)藥品”，是指參保人員利用本人享受醫(yī)療保障待遇、就醫(yī)購(gòu)藥的機(jī)會(huì)，將醫(yī)療保障基金已支付的藥品進(jìn)行轉(zhuǎn)賣(mài)。以下情形可以認(rèn)定為轉(zhuǎn)賣(mài)藥品：
(一)被當(dāng)場(chǎng)查獲的;
(二)自己供認(rèn)的;
(三)相關(guān)人員舉證并查實(shí)的;
(四)有追溯碼數(shù)據(jù)、視頻等證據(jù)表明轉(zhuǎn)賣(mài)藥品的;
(五)有其他證據(jù)可以認(rèn)定為轉(zhuǎn)賣(mài)藥品的。
第三十八條【接受返還現(xiàn)金、實(shí)物】 《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十一條第一款第(三)項(xiàng)所稱(chēng)“利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)接受返還現(xiàn)金、實(shí)物”，是指參保人員利用本人享受醫(yī)療保障待遇、就醫(yī)購(gòu)藥的機(jī)會(huì)，獲得返還現(xiàn)金、減免費(fèi)用、獲贈(zèng)實(shí)物。
第三十九條【獲得其他非法利益】 《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十一條第一款第(三)項(xiàng)所稱(chēng)“利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)獲得其他非法利益”，是指參保人員利用本人享受醫(yī)療保障待遇、就醫(yī)購(gòu)藥的機(jī)會(huì)，獲得除直接財(cái)物外的其他不正當(dāng)利益，包括但不限于家屬朋友等利益相關(guān)者獲得無(wú)償使用、商業(yè)機(jī)會(huì)、打折積分等非財(cái)產(chǎn)性利益。
第四十條【個(gè)人騙保目的】 《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十一條所稱(chēng)“個(gè)人以騙取醫(yī)療保障基金為目的”是指?jìng)�(gè)人實(shí)施下列情形之一的：
(一)將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用，并從中獲利;
(二)將他人的醫(yī)療保障憑證交給第三人冒名使用，并從中獲利;
(三)憑借其他參保人從定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)具的醫(yī)藥服務(wù)單據(jù)、處方就醫(yī)、購(gòu)藥，實(shí)際享受醫(yī)保待遇;
(四)故意隱瞞已由工傷保險(xiǎn)基金支付或者從第三方獲得醫(yī)藥費(fèi)用的事實(shí)，向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)醫(yī)療保障基金并獲得支付;
(五)就醫(yī)購(gòu)藥時(shí)，提供虛假承諾、陳述或虛假材料，隱瞞應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)基金支付或者第三方負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用，獲得醫(yī)療保障基金結(jié)算;
(六)超出疾病所需的合理數(shù)量、范圍，購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)用耗材、診療服務(wù)項(xiàng)目并轉(zhuǎn)賣(mài)，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或獲得其他非法利益;
(七)存在《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十一條第一款規(guī)定情形之一，被醫(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令改正后，二年內(nèi)再次實(shí)施《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十一條第一款規(guī)定的將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用，重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇，利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣(mài)藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益等具體違法行為;
(八)與他人串通，為其騙取醫(yī)療保障基金支出的違法行為提供接洽組織參保人員、收集醫(yī)療保障憑證、代為收支財(cái)物、買(mǎi)賣(mài)藥品、醫(yī)療器械等中間服務(wù);
(九)明知他人實(shí)施騙取醫(yī)療保障基金支出的違法行為，參與其組織的涉及醫(yī)療保障基金使用的活動(dòng)，接受贈(zèng)予財(cái)物、減免費(fèi)用或者提供額外服務(wù);
(十)參與他人組織的涉及醫(yī)療保障基金使用的活動(dòng)，并通過(guò)協(xié)助轉(zhuǎn)移、隱匿、毀損、偽造、篡改相關(guān)資料、提供虛假證人證言等方式掩蓋他人違法行為;
(十一)提供虛假材料或隱瞞相關(guān)事實(shí)，獲得接受醫(yī)療服務(wù)或醫(yī)療救助待遇、慢性疾病待遇、特殊疾病待遇、異地長(zhǎng)期居住人員待遇等;
(十二)其他以騙取醫(yī)療保障基金為目的的情形。
第四十一條【暫停參保人員聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的期限】 參保人員實(shí)施《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十一條第一款的行為造成醫(yī)療保障基金損失400元以下的，暫停參保人員醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月，每增加100元增加暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算1個(gè)月，直至1200元以上的，暫停醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算12月。
參保人員實(shí)施《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十一條第二款的行為，故意騙取醫(yī)療保障基金的，暫停參保人員醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算12個(gè)月。
第四十二條【對(duì)參保人員違法行為的分類(lèi)管理機(jī)制】建立參保人員違法使用醫(yī)療保障基金分類(lèi)信用管理機(jī)制。根據(jù)參保人員違法情形，設(shè)置分類(lèi)信用管理措施。
管理措施包括：對(duì)參保人員開(kāi)展醫(yī)保法治教育、要求參保人員作出遵守醫(yī)療保障基金使用規(guī)定的承諾、加強(qiáng)結(jié)算單據(jù)審核、限定就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)復(fù)核或現(xiàn)場(chǎng)辦理、按照診療規(guī)范控制單次開(kāi)藥量和長(zhǎng)期處方時(shí)長(zhǎng)、審核復(fù)核其慢性病和特殊疾病資格、提高城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)或職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助(含職工大病保險(xiǎn))起付線、在法律允許的范圍內(nèi)公開(kāi)參保人員違法或犯罪信息、移送紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)、移送公安機(jī)關(guān)、通報(bào)參保單位等。
第四十三條【基金損失定義】 《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》所稱(chēng)“醫(yī)療保障基金損失”是指因違法行為造成醫(yī)療保障基金支出的增加額。
違法行為導(dǎo)致后續(xù)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)用因起付線、分段報(bào)銷(xiāo)比例等結(jié)算因素變化而增加的醫(yī)療保障基金支出，不計(jì)入醫(yī)療保障基金損失。
醫(yī)療保障基金損失按項(xiàng)目認(rèn)定。對(duì)于本細(xì)則第二十八條第一款所稱(chēng)高套或低編病種(病組)編碼造成的醫(yī)療保障基金損失，兩個(gè)病種(病組)之間的醫(yī)療保障基金支付標(biāo)準(zhǔn)的差額即為基金損失。分解住院造成的醫(yī)療保障基金損失，再次入院報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療保障基金即為基金損失。轉(zhuǎn)嫁醫(yī)藥費(fèi)用造成的醫(yī)療保障基金損失，轉(zhuǎn)嫁至其他保障待遇上報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療保障基金即為基金損失。
第四十四條【基金損失時(shí)點(diǎn)】 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、個(gè)人將違法行為涉及的醫(yī)療費(fèi)用向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，經(jīng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)，并將相應(yīng)的醫(yī)療保障基金撥付、支付至定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、個(gè)人時(shí)，視為醫(yī)療保障基金損失已造成。根據(jù)醫(yī)療保障基金結(jié)算的不同方式，造成損失的時(shí)點(diǎn)按照以下方式確定：
(一)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照后撥付的方式與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算的，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)將違法行為涉及的醫(yī)藥費(fèi)用向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，對(duì)應(yīng)的醫(yī)療保障基金撥付到該醫(yī)藥機(jī)構(gòu)指定賬戶時(shí)視為損失已造成;
(二)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照按月預(yù)撥付的方式與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算的，醫(yī)療保障基金在對(duì)應(yīng)的醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)生前已撥付至定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)指定賬戶，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)將違法行為涉及的醫(yī)藥費(fèi)用向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，雙方確認(rèn)醫(yī)療保障基金結(jié)算金額時(shí)視為損失已造成。僅在年初預(yù)撥周轉(zhuǎn)資金的不屬于按月預(yù)撥付方式;
(三)個(gè)人通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)藥費(fèi)用的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)醫(yī)療保障信息平臺(tái)向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)反饋醫(yī)療保障基金應(yīng)當(dāng)支付的金額，個(gè)人以此與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)完成結(jié)算時(shí)視為損失已造成;
(四)個(gè)人通過(guò)手工報(bào)銷(xiāo)方式結(jié)算醫(yī)藥費(fèi)用的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將醫(yī)療保障基金支付給個(gè)人時(shí)視為損失已造成。
第四十五條【基金損失金額計(jì)算】 醫(yī)療保障基金損失總金額能夠精確計(jì)算的，應(yīng)當(dāng)逐筆精確計(jì)算損失額后加總計(jì)算。確因參保人員人數(shù)眾多且待遇配置、報(bào)銷(xiāo)比例各不相同等客觀條件限制，無(wú)法逐筆計(jì)算的，可以采取按比例綜合核算的方式進(jìn)行計(jì)算。
第四十六條【騙保的時(shí)點(diǎn)和計(jì)算】 騙取醫(yī)療保障基金支出的時(shí)點(diǎn)和金額依據(jù)本細(xì)則基金損失相關(guān)條款確定。
第四十七條【經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)違法行為】 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在涉嫌違法的，應(yīng)當(dāng)采取下列處理措施：
(一)違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十條規(guī)定騙取醫(yī)療保障基金支出的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向醫(yī)療保障行政部門(mén)移送案件線索。醫(yī)療保障行政部門(mén)收到移送的案件線索后，應(yīng)當(dāng)組織核查，符合立案條件的及時(shí)立案，經(jīng)查實(shí)確認(rèn)屬于違法使用醫(yī)療保障基金行為的，應(yīng)當(dāng)依法作出行政處罰。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)后續(xù)還應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議約定作出處理;
(二)違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條規(guī)定的違法使用醫(yī)療保障基金的情形，尚未造成醫(yī)療保障基金損失的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議約定作出處理;已造成醫(yī)療保障基金損失的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向醫(yī)療保障行政部門(mén)報(bào)告，醫(yī)療保障行政部門(mén)依法處理。
第四十八條【不予行政處罰】 違法行為輕微并及時(shí)改正，沒(méi)有造成危害后果的，或當(dāng)事人有證據(jù)足以證明沒(méi)有主觀過(guò)錯(cuò)的，不予行政處罰。
違法行為輕微是指違法行為沒(méi)有造成醫(yī)療保障基金損失，或造成醫(yī)療保障基金損失金額小。
及時(shí)改正是指當(dāng)事人主動(dòng)或者在醫(yī)療保障行政部門(mén)規(guī)定期限內(nèi)主動(dòng)改正行為，退回違法行為造成的醫(yī)療保障基金損失。
沒(méi)有造成危害后果是指違法行為造成醫(yī)療保障基金損失的，及時(shí)主動(dòng)退回且違法行為未造成不良社會(huì)影響及其他危害后果。
第四十九條【可以不予行政處罰】 初次違法且危害后果輕微并及時(shí)改正的，可以不予行政處罰。
初次違法是指定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)二年內(nèi)在本統(tǒng)籌地區(qū)第一次實(shí)施《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條的分解住院、掛床住院，違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥，重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)，串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施等同一性質(zhì)且涉及同一藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施或者病種(病組)的違法行為;個(gè)人二年內(nèi)在本統(tǒng)籌地區(qū)第一次實(shí)施《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十一條第一款規(guī)定的將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用，重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇，利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣(mài)藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益等具體違法行為。
危害后果輕微是指違法行為造成醫(yī)療保障基金損失金額較小或占其上年度醫(yī)療保障基金支出總額的比例較低;違法行為未造成重大的不良社會(huì)影響以及其他危害后果。
第五十條【自查自糾】 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條的行為，在醫(yī)療保障部門(mén)發(fā)現(xiàn)有關(guān)違法使用醫(yī)保基金問(wèn)題線索前，通過(guò)自查自糾發(fā)現(xiàn)并及時(shí)糾正醫(yī)療保障基金使用違法違規(guī)行為，主動(dòng)退回醫(yī)療保障基金損失，未造成不良社會(huì)影響的，可以不予行政處罰。
第五十一條【從輕或者減輕處罰】 當(dāng)事人存在應(yīng)當(dāng)從輕或者減輕行政處罰情形的，醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定作出從輕或者減輕行政處罰。
第五十二條【未給予行政處罰加強(qiáng)教育】 對(duì)當(dāng)事人的違法行為依法未給予行政處罰的，醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行教育。違反服務(wù)協(xié)議的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出協(xié)議處理。
第五十三條【違反治安管理行為、構(gòu)成犯罪的】 《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十八條所稱(chēng)“依法給予治安管理處罰”“依法追究刑事責(zé)任”是指，在基金監(jiān)管工作發(fā)現(xiàn)下列違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》及本細(xì)則的規(guī)定，構(gòu)成違反治安管理行為的，依法由公安機(jī)關(guān)給予治安管理處罰;構(gòu)成犯罪的，依法由司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。醫(yī)療保障行政部門(mén)在基金監(jiān)管工作發(fā)現(xiàn)下列行為，構(gòu)成違反治安管理行為或構(gòu)成犯罪的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)移送公安機(jī)關(guān)：
(一)“黑中介”協(xié)助定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)拉攏、誘導(dǎo)參保人員虛假住院騙保的;
(二)藥販子倒賣(mài)“回流藥”騙保的;
(三)組織或參與空刷套刷醫(yī)療保障基金，或騙取生育津貼、醫(yī)療補(bǔ)助基金等的;
(四)組織或參與偽造處方、發(fā)票單據(jù)，偽造、篡改病理報(bào)告和基因檢測(cè)報(bào)告等病歷資料騙保的;
(五)協(xié)助非參保人員騙取醫(yī)保待遇資格;
(六)以暴力、威脅方法阻礙醫(yī)療保障部門(mén)工作人員依法執(zhí)行職務(wù)的;
(七)隱藏、轉(zhuǎn)移、變賣(mài)或者損毀醫(yī)療保障行政執(zhí)法機(jī)關(guān)依法封存的財(cái)物的;
(八)偽造、隱匿、毀滅證據(jù)或者提供虛假證言、謊報(bào)案情，影響行政執(zhí)法機(jī)關(guān)依法辦案的;
(九)明知是利用醫(yī)保騙保購(gòu)買(mǎi)的藥品、醫(yī)用耗材而窩藏、轉(zhuǎn)移或者代為銷(xiāo)售的;
(十)其他應(yīng)依法給予治安管理處罰、依法追究刑事責(zé)任的行為。
第五十四條【行刑銜接、反向銜接】 醫(yī)療保障行政部門(mén)已查清違法行為事實(shí)的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出行政處罰。違法行為涉嫌犯罪的，醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)及時(shí)將案件移送監(jiān)察機(jī)關(guān)、公安機(jī)關(guān)，依法追究刑事責(zé)任。
對(duì)依法不需要追究刑事責(zé)任或者免予刑事處罰，司法機(jī)關(guān)將案件移送醫(yī)療保障部門(mén)的，醫(yī)療保障行政部門(mén)查實(shí)屬于違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》的，應(yīng)當(dāng)依法作出行政處理、行政處罰。
第五章 附則
第五十五條【裁量和標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)內(nèi)容】 不予行政處罰、可以不予行政處罰的具體標(biāo)準(zhǔn)，行政處罰裁量基準(zhǔn)、醫(yī)療保障基金損失金額計(jì)算公式等由國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門(mén)和各省級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)另行規(guī)定。
第五十六條【“以上”“以下”】 本細(xì)則所稱(chēng)的“以上”“以下”包含本數(shù);“超過(guò)”不包含本數(shù)。
第五十七條【施行時(shí)間】 本細(xì)則由國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)解釋?zhuān)?025年X月X日起施行
日期：2025-9-8 20:44:42 | 關(guān)閉 |
Copyright © 1999-2021 法律圖書(shū)館
.
.
